透析低血压的诊断和治疗

2018-04-13 08:09 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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血透(HD)患者的容量管理具有挑战性。确定并且达到最佳容量状态可以预防透析间期容量超负荷并减少透析低血压(IDH)的发生。反复发生 IDH 将产生一系列累积性多系统缺血性打击,导致终末器官功能不全,如充血性心衰、心律失常、认知功能损害以及残肾功能丢失。加拿大维多利亚医院肾脏临床研究中心的 Dr Christopher W.McIntyre 将展示两个病例来帮助大家进一步理解 IDH 的病理生理机制和鉴别诊断的重要性。文章发表于 2018 年的 CJASN 杂志上。

病例一

63 岁的老年男性,患有 2 型糖尿病,体型肥胖。他的终末期肾脏病(ESKD)病因是糖尿病肾病。他目前进行一周三次 HD 治疗,已进行了 6 个月。目前的尿量在使用呋塞米 120 mg/d 的基础上为 600 ml/d。其它用药包括:氨氯地平和胰岛素。体格检查无阳性发现。家庭中记录的血压和 HD 期间记录的血压均提示高血压控制不佳。

实验室检查提示血糖控制不佳(糖化血红蛋白 HbA1c 8.9%)和营养不良(血清白蛋白 2.4 g/dl)。胸片显示心胸比扩大;心超提示左心室射血分数 56%。标准化的 Kt/V 是 1.5。

他的透析处方是:一周三次,每次治疗 4 h,干体重定为 105 kg(BMI 为 36 kg/m2)。血流速度 QB 为 350 ml/min,透析液流速 QD 是 500 ml/min,透析液 HCO3-浓度 32mEq/L,透析液钠浓度是 138 mEq/L,透析液温度 36.5℃。他的血管通路是左前臂功能良好的自体内瘘。

在过去的 3 个月里,他在一半以上的 HD 治疗过程中频繁发作 IDH 和抽筋不适,常常导致超滤率降低,回输生理盐水,被迫早期停止 HD 治疗,未能达到干体重的目标值。患者还主诉 HD 后疲劳感。透析间期他平均的体重增加是 5% 的体重(16 kg/周),每周平均超滤率是 11.5 ml/h/kg。

干体重

「绝对性」干体重:可以测量的理想体重和细胞外容量,是受试者的客观评价。「功能性」干体重:与 HD 过程中保持最佳终末器官灌注所需的最小细胞外容量有关的体重,受个人对体内水分过多和水分去除过多的耐受性的影响。

早期对干体重的定义促进了较为积极的清除容量的策略,增加了心血管应激和 IDH 的风险。由于体格检查、血压测定和常规的影像学检查对容量状态评估的准确性较差,应用受限,临床医生对于正确评估患者的容量状态面临着挑战。

生物电阻抗谱,尤其是当与绝对的全身水测量技术联合应用时,能够指导容量管理,能实时监测身体成分随时间的变化。然而,支持生物电阻抗谱能改善临床结局的有效性证据很有限。因此,考虑到目前的技术限制了达到「绝对性」干体重,因此我们只能勉强地推荐允许一定程度的血容量过多,允许轻度的细胞外容量过多以防止器官的低灌注,以到达「功能性」干体重。

超滤率和透析间期体重增加

在 HD 治疗次数固定的情况下,两次 HD 期间较多的体重增加需要较高的超滤率才能达到干体重。当超滤率超过了毛细血管再充盈的速度,血管内容量会迅速减少导致 IDH 产生,即使此时细胞外液容量可能是正常或增加的。此外,高超滤率可能不知不觉导致慢性容量超负荷。血流动力学的不稳定可能导致 HD 治疗早期中止,超滤率降低以及上调干体重。

较高的透析间期体重增加、较大的超滤率以及每次 HD 治疗时间低于 4 小时都与 IDH 风险增加和死亡率增加有关。因此,减少透析间期体重的增长和增加 HD 治疗的次数是能降低超滤率而又保持干体重达标的策略。

可以通过使用利尿剂增加尿量来达到减少透析间期体重增长的目的。如果可以的话,还可以控制驱动口渴感觉的主要因素:限制饮食中盐的摄入、降低透析液中钠离子浓度、糖尿病患者中控制高血糖。降低透析液中钠离子浓度改善了透析间期体重的增加和高血压,但是其对 IDH 发作频率的获益还存在争议。因此,我们推荐在临床怀疑钠超负荷的稳定患者中,将降低透析液钠离子浓度作为一项个体化的干预措施。

通过增加 HD 治疗频率和/或时长来延长 HD 治疗时间也是消除血流动力学不稳定的不良后果(如心肌顿抑)的一项有效措施。美国 ESKD 治疗控制小组建议将超滤率的阈值定在 13 ml/h/kg,作为一个改善 HD 患者预后的指标。即要满足超滤率的目标,同时又要维持容量平衡,需要严格的控制透析间期体重的增加,并且根据需要增加治疗次数。

降低透析液温度以改善 HD 的血流动力学耐受性

标准的 HD 治疗使用正常人体温的透析液,常常导致热积累、外周血管抵抗、心率和外周皮肤血流增加,损害了 HD 患者对血流动力学应激的血管收缩反应。我们的研究显示降低透析液温度能有效预防 IDH 和终末器官的损害。降低透析液温度提高了压力反射的敏感性,在自主神经功能障碍的 IDH 倾向的患者中,潜在有助于恢复血管调节功能。

患者的治疗和临床病程

该患者 HD 过程中的血流动力学不稳定最可能是透析间期体重增加过多、不合适的较短的治疗时间和自主神经功能障碍共同导致的。因此他的治疗需要多种方法联合。

针对他透析间期体重增加过多,我们聚焦于他的饮食限盐(5 g/d)和血糖控制达标(基础胰岛素加量 20%),呋塞米加量至 250 mg/d。透析液钠离子浓度降至 136mEq/L 以达到更完全地钠负荷清除。HD 治疗频率增加至每周 5 次,每次 4 h。逐渐达到减轻干体重(每次减少 0.3 kg)。透析液温度降至 35.5℃ 来改善容量清除期间血流动力学的耐受性。

到第 3 个月时,总的干体重减少 2.4 kg。家庭自我监测的血压和血糖都显示控制良好。停用了氨氯地平。每周总的透析间期体重增加降至 12.1 kg,IDH 的发作次数和症状降至<10% 的 HD 治疗次数。

病例二

28 岁脊柱裂的年轻女性,既往曾有脊髓脊膜膨出闭合、脑室-腹腔分流术治疗脑积水、截瘫、神经源性膀胱病史。由于反流性肾病,她近期开始行维持性 HD 治疗。6 周前,她因铜绿假单胞菌感染,接受哌拉西林/他唑巴坦和环丙沙星的联合治疗。她目前每天尿量 1000 ml/d。用药包括:呋塞米、卡维地洛、丙戊酸钠、骨化三醇和促红素。

体格检查发现全身肌肉质量下降,无液体超负荷的体征。在家自测的平均血压和 HD 过程中的平均血压均接近正常高限,分别为 133/86 mmHg 和 138/89 mmHg。她透析间期的体重通常是中度增长(增加 2% 体重)。透析前血电解质 Na+138mEq/L,尿素氮 189 mg/dl,血糖 92 mg/dl,血浆渗透压 313mOsm/kg。

她的初始透析处方是:一周三次,每次 3.5 h,2.1m2 聚砜膜高通量透析器。干体重 46.2 kg(体重指数 20.1 kg/m2);Q300 ml/min,Q500 ml/min;透析液 HCO3- 浓度 32mEq/L,透析液钠浓度 140mEq/L,透析液钾浓度 3.0 mEq/L。血管通路是左颈内静脉永久留置导管。

出院之后,患者开始在 HD 治疗过程中反复多次发作晕厥。晕厥发作前出现头痛、恶心呕吐,通常出现 1 小时直至 HD 开始,即使是以最小的超滤率进行 HD 也会出现。通常在停止超滤 5~10 分钟后自发缓解。发作时血压可降低 20~30 mmHg。

透析低血压(IDH)的鉴别诊断

许多急性并发症也可以表现为低血压,这是与器官低灌注(意识丧失、胸痛和腹痛)和自主神经系统激活有关的症状。并非所有 HD 过程中的循环倒塌都是对超滤率过高的典型反应。图 1 总结了关于 IDH 最重要的鉴别诊断。

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图 1 IDH 的鉴别诊断

考虑到她神经系统结构异常病史和最近的败血症史,两种重要的临床疾病需要加以考虑。

(1)颞叶沟回和小脑扁桃体疝:可表现为严重的透析诱导的头痛和意识水平降低,并可导致死亡。脑脊液分流和分流功能障碍也可增加透析引起的脑干疝的风险。限制超滤率和仔细匹配透析液浓度是主要的治疗要点。

(2)非惊厥性癫痫持续状态:癫痫持续状态可能会出现混乱或更严重的意识水平下降而没有明显的抽搐活动。可引起非惊厥性持续状态的还包括:抗生素(尤其是青霉素、头孢类抗生素和喹诺酮类抗生素)、酒精中毒、药物撤减、感染、低氧、脑血管意外和恶性肿瘤。

患者的治疗和临床病程

胸片、动态心电图和经食管心脏超声结果均无异常。脑部核磁共振证实了 2 型 Chiari 畸形不伴脑水肿征象。脑电图提示全身非特异性异常,无癫痫发作活动。

考虑到她最近刚开始维持性 HD 治疗以及她既往的神经系统病史,治疗主要关注在 HD 过程中由于容量和渗透压的变化,将潜在的脑干受压程度降至最低。因为由于透析间期尿素清除导致的血浆渗透压的显著降低也可能因为血管内容量的减少而引起 IDH。

她的治疗方案变为每日短时 HD 治疗(每周 5 次,2 个小时)。透析液电解质水平与其透析前血浆电解质水平相匹配,并且透析膜面积减少至 0.6m2。一周后,患者的症状完全缓解,维持此透析处方。

总结

不同 IDH 患者的病理生理机制都显著不同,理解其复杂性对规划有效的预防策略和个性化制定 HD 透析处方很有必要。

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编辑: 徐德宇

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