慢性肾脏疾病（CKD）患者究竟能不能植入式心脏复律除颤器（ICD）？这是一个争论不休的话题，针对这一问题，来自北京大学人民医院肾内科左力主任，在 2018 亚太地区肾脏病学术会议暨中华医学会肾脏病学分会 2018 年学术年会（APCN&CSN 2018）上进行了报告。
左力教授在会议上报告
CKD 患者心血管疾病原因死亡率占据第一
据北京大学第一医院团队研究显示，目前我国慢性肾脏病患病率约占 10%，整体患病率比较高。
随肾脏疾病进展，发生各种不良事件机会增多。此外，透析患者数量也持续进展，在 1999 年，中华医学会肾脏病学分会登记我国透析患者人数约为 3 万-4 万。至 2016 年底，该数字已达 50 万左右（数字的增长也与 2010 年相关医保政策相关）。[1-3]
据 2012 KDIGO 指南对 CKD 定义和分期：一是根据肾脏功能情况（GFR 水平）分成五期，再根据尿蛋白量分成三个等级，共有 18 个分肾脏病分类标准。由图可以看出，尿蛋白量越高、肾功能越差，患者发生不良预后的机会越多，即患者发生尿毒症、心血管疾病机会越多，全因死亡率、心血管疾病死亡率均会增多。
根据研究数据显示，目前 CKD 患者不仅数量高，且其死亡率亦居高不下，其中因心血管疾病（CVD）是 CKD 重要并发症和主要死亡原因之一。
心力衰竭作为最常见 CVD 疾病之一，心源性猝死（SCD）更是心力衰竭疾病中致命的并发症，而研究数据显示该疾病在发达国家抢救成功率仅有 5%，在我国抢救成功率甚至不足 1%，因 SCD 死亡人数竟占总死亡率 9.5%。[4-6]
CKD 患者是否能从使用 ICD 获益？
基于上述情况，一般而言有的心力衰竭患者会选择使用 ICD。那么 CKD 患者在本身存在严重基础疾病和需要常规腹透/血透的情况下，是否可以使用 ICD？
关于这一点中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）在 2002 年制定了我国第一个 ICD 适应证指南，并在 2014 年对该指南进行了更新，
对于相关适应证，指南中说道：
Ⅰ类适应证：根据病情，有明确证据或专家们一致认为 ICD 治疗对患者有意、有用或有效。属绝对适应证
Ⅱ类适应证：根据病情，ICD 治疗给患者爱来的已出和效果的证据不足或专家们的意见有分期，属于相对适应证。
Ⅱa 类适应证：意见有分歧，但倾向于支持
Ⅱb 类适应证：意见有分歧，但支持力度较差
Ⅲ类适应证：根据病情，专家们一致认为 ICD 治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要、不应该植入 ICD，即非适应证
两个回顾性分析研究结果这么说
那么 ICD 用于 CKD 患者的现实案例结果如何？
左教授在现场分享了两个相关的回顾性分析研究
1. 第一个研究 [7]
患者选择：单中心，时间为：1999-2005，患者类型：为预防 SCD 而植入 ICD 的全部患者；分为：肾功能正常组和肾功能下降组
入选标准：LVEF＜40%；有缺血性或非缺血性心肌病；研究期内植入了 ICD
排除标准：心跳骤停或室性心动过速病史；3 月内的冠状动脉接入治疗病史
患者每 3-6 月随访一次，主要研究终点为：患者全因死亡。
研究结果显示：
CKD 患者生存率发生了显著下降
其中肾功能正常组：16/194 死亡；肾功能下降组：17/35 死亡
肾功能越差，则患者死亡风险越高
这个研究比较了 CKD 和非 CKD 患者使用 ICD 的情况。可以看到 3-6 个月的随访过程中两组患者死亡率均很高。但这个结果并不能说明 CKD 患者使用 ICD 是否获益。
2. 第二个研究 [8]
本次研究来源于美国 15 个研究点，时间范围：2005-2013 年
患者入选标准：GFR＜60；LVEF＜40%；无 ICD 植入史
排除标准：无法评估肾功能；正在接受维持性透析治疗；器官移植病史；无随访数据
该研究最终纳入了 5877 位患者，并将它们分为了 1556 例植入 ICD 的患者组，和 4321 例未植入 ICD 患者组。其主要研究终点为：患者全因死亡率。
研究结果显示：
1. 全因死亡：
研究期间，一共发生了 2541 例死亡，
非 ICD 组粗死亡率为：1835/4321, 即 13.6/100 病人年；
ICD 组粗死亡率为：706/1556。14.9/100 病人每年（后经多因素矫正后，ICD 组死亡风险增加 9%）。
2. 因心力衰竭的住院风险
研究期间，一共发生 1922 例因心力衰竭的住院：
其中非 ICD 组粗死亡率为：1286/4321, 即 11.9/100 病人年；
ICD 组粗死亡率为：636/1556。13.6/100 病人每年（后经多因素矫正后，ICD 组死亡风险增加 60%）。
3. 全因住院风险：
研究期间，一共发生 4093 例因心力衰竭的住院：
其中非 ICD 组粗死亡率为：1286/4321, 即 38.3/100 病人年
ICD 组粗死亡率为：1184/1556。51.7/100 病人每年 (后经多因素矫正后，ICD 组死亡风险增加 31%)。
最终结论
综上所述
1. CKD 非透析患者，总体来说，当有使用 ICD 指征时，使用 ICD 后的死亡率和住院率反而增加（但具体患者需要具体分析）；
2. 透析患者使用 ICD 的报告很少，尚不能给出可靠的建议；
3. 大多血液透析的患者的 SCD 是因为电解质紊乱，这不能作为植入 ICD 的指征。
参考文献：
1. CLin Nephrol.2010；74：s20-s22
2. 卫生部指控中心数据，截止到 2016 年底
3. 中华肾脏病杂志.2001；17：77-78
4. J AM Coil Cardiol，1997，30：1500-1505
5. 中华内科杂志，2008，47：533.534
6. J AM Coil Cardiol，2009，54：110.1111
7. PACE 2007，30:207-213
8. JMA Intern Med. 2018；178（3）：390-398
学术指导 | 左力教授
本文来源于 APCN&CSN 2018 会议现场
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