随着人口老龄化、高血压、糖尿病等心肾疾病危险因素的日益增长，心衰以及慢性肾脏病（CKD）的发病率以及患病率逐年增加。心衰与 CKD 相互作用，相互影响，不仅增加住院率、致残率、死亡，还增加医疗支出。尽管心衰与 CKD 常常合并出现，但目前很多心衰处理的随机对照试验都没有纳入晚期肾脏病患者。那么晚期 CKD 患者的心衰该如何处理呢？来自加拿大西部大学的 Andrew A. House 教授为我们总结了相关要点，发表在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 杂志上。
心衰患者常常会并发肾功能下降，反之亦然，或两者同时发生，因为两者拥有一些共同的危险因素，形成心肾综合征。心衰与肾功能下降的相互作用的可能机制见图 1。一项 Meta 分析纳入了 25 个前瞻性的心衰研究，发现无论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是射血分数保持的心衰（HFpEF）患者，均有接近 55% 的患者合并肾功能下降（eGFRs < 60 mL/min/1.73 m2）。
图 1. 心肾相互作用的潜在机制
CKD 患者心衰的处理要点
心衰患者处理的目标是改善症状、功能、提高生活质量，同时减少住院和死亡。
欧洲心脏病学会针对症状性新 HFrEF 患者，推荐使用血管紧张素抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂作为一线治疗；对于使用一线治疗后，仍存在症状患者，加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。
如不能耐受 ACEI 的患者，可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。需要注意的是，心衰患者从 ARB 获益的证据强度不及并不及 ACEI。
对于存在体液负荷过重和充血状态的心衰患者，所有治疗均可加用利尿剂。
对于某些患者，可用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替代 ACEI。
对于持续低射血分数的心衰患者，可考虑植入埋藏式复律除颤器（ICD）。
对于某些心衰患者，可考虑伊伐布雷定 (Ivabradine，窦房结电流选择特异性抑制剂)、地高辛、肼酞嗪、异山梨醇硝酸酯、机械支持或心脏移植。
血管紧张素阻滞剂在晚期 CKD 中的应用
多数心衰处理的临床研究均排除了晚期 CKD 患者。目前大多数文献证据均来自中度 CKD 患者（CKD 3 期， eGFR 水平在 30~59 mL/min/1.73 m2）。
β受体阻滞剂在晚期 CKD 中的应用
需要注意的是，某些β受体阻滞剂是经过肾脏排泄，如阿替洛尔，美托洛尔，或索他洛尔。因此，在晚期 CKD 患者中，可能减少或不用这些药物。建议其他β受体阻滞剂在晚期 CKD 患者中进行随机对照试验验证。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在晚期 CKD 中的应用
目前有关盐皮质激素受体拮抗剂在心衰处理中应用的随机对照试验，均排除了晚期 CKD 患者。现有的 MAR 药物：螺内酯、依普利酮以及 Finerenone（新型的选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂）均未涉及晚期 CKD 患者。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在晚期 CKD 中的应用
脑啡肽酶抑制剂 sacubitril 加入到 ARB 缬沙坦，形成一种新型的复合制剂 (LCZ696; 常称为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ARNI)。欧洲心脏学会在新的心衰指南中推荐在 HFrEF 伴有左室射血分数 ≤ 35%，接受最大可耐受剂量的 ACEI 或 ARB，β阻滞剂以及 MRA 后，还存在症状的患者，使用 ARNI 替代 ACEI 或 ARB。但是，这个推荐是否使用于晚期 CKD 患者，需要进一步验证，尤其是对于合并高血钾风险的担心。
晚期 CKD 患者合并心衰处理措施的高血钾风险
晚期 CKD 患者并发心衰，常合并糖尿病、使用 ACEI 或 ARB 对血管紧张素系统的抑制、MRA 以及 ARNI 的使用，均增加高血钾的风险。一些离子交换树脂，如 patiromer、环状硅酸盐锆钠（ZS-9），通过增加钾离子从粪便排出的药物，已进行临床试验，提示能显著地降低心衰患者合并高血钾的风险，但在晚期 CKD 患者中，仍需进一步研究。
总的来说，晚期 CKD 患者合并心衰的处理措施，仍缺乏高质量的临床试验证据支持，亟待研究深入。
