淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。这种疾病整体患病率低，现有流行病学研究数据显示，淀粉样变性每年发病率约为 0.7/10 万人，占继发性肾脏病的比例为 3.6%。
免疫球蛋白轻链淀粉样变性（AL 淀粉样变性）为最常见的原发性系统性淀粉样变性。近年来随着社会环境因素改变以及人口老龄化发展，该病发病率呈上升趋势。基于此，来自南京总医院国家肾脏疾病临床研究中心的黄湘华教授分享了近年来 AL 淀粉样变性诊疗模式的进展情况。
南京总医院国家肾脏疾病临床研究中心干细胞移植中心主任 黄湘华教授
AL 淀粉样变性发病机制及临床特点
AL 淀粉样变性的发病机制主要是异常的浆细胞分泌了过量的不稳定的游离轻链，而这些轻链错误折叠暴露了隐藏的表位导致轻链聚集，聚集的轻链又形成了纤维丝前体蛋白，而这些淀粉样纤维丝以β片层结构沉积在组织，最终导致器官和组织的病变。
其临床特点为：诊断患者平均年龄约 60 岁，男性患者占 57%。临床表现为多器官受累，累及肾脏者占 70%，其次为心脏、胃肠道、肝脏、外周神经等。
AL 淀粉样变性诊断难点
1. 诊断延迟，约有 40% 的 AL 患者临床出现症状到明确诊断的时间超过 1 年；
2. 误诊漏诊率高，少数早期患者即使进行肾活检也未能做出明确诊断；
3. 分型不明确，部分患者仅止于淀粉样变性的诊断，而并没有进行更细化的分型。
AL 淀粉样变性的诊断流程
随着检测方法的不断完善，AL 淀粉样变性的诊断流程也愈发科学、合理。
现阶段诊断模式进展
传统的诊断模式仅依靠临床表现以及病理诊断，而现如今，则是采用「实验室检查+临床表现+病理诊断+质谱分析」这一新型模式，其检测的指标包括了：血清游离轻链、心肌标志物、心脏 MRI、细胞遗传学分析、质谱分析等，以协助诊断更为科学和准确。
那么这些检验指标对于疾病诊断又何意义？
1. 血清游离轻链：诊断 AL 淀粉样变性不可或缺的指标
临床上将血清免疫固定电泳、尿液免疫固定电泳以及游离轻链相结合的检测方法诊断该疾病准确率极高。同时，血清游离轻链还是重要的预后相关因素。
此外，如下表所示，血清游离轻链也是判断 AL 淀粉样变性血液学疗效最重要的指标。
AL 淀粉样变性血液学疗效标准
2. 心肌标志物：评估 AL 淀粉样变性患者预后
心脏受累程度对 AL 淀粉样变性患者预后的影响大于其他任何器官。最常用的生物标志物包括肌钙蛋白 T（TnT）和 N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）, 而其他心脏生物标志物如肌钙蛋白 I（TnI）、B 型尿钠肽（BNP）、高敏感性 TnT 等，都已被证实有确切的预后价值。此外，有研究表明，NT-proBNP 还可用于判断心脏受累程度。TnT、NT-proBNP 也是预后分期的必要指标。
AL 淀粉样变性性的预后分期系统
注：NT-proBNP：N 端脑钠肽前体；TnT：肌钙蛋白 T；TnI：肌钙蛋白 I；dFLC：血清受累轻链和非受累轻链的差值。
3. 心脏 MRI：对于心脏 AL 淀粉样变性极具诊断价值
主要依赖以下指标：
延迟强化（LGE）：是心肌淀粉样变性的诊断标准，其敏感度 100%，阴性预测值 100%，特异度 81%，阳性预测值 80%；
T1 mapping：可用于早期诊断、敏感度高；平扫 T1 值升高早于血液生物标志物、左心室心肌肥厚及延迟强化；
细胞外容积（ECV）：淀粉样变 ECV 值高于其他心肌病；ECV 升高早于心肌延迟强化。
4. 细胞遗传学分析： 在多发性骨髓瘤（MM）的预后、分层和治疗选择均有重要地位
AL 淀粉样变性与浆细胞异常密切相关；细胞遗传学异常在 MM 的预后、分层和治疗选择均有重要地位；在 AL 淀粉样变性中，细胞遗传学的研究也具有重要意义。
5. 质谱分析：判断淀粉样变性分型的金标准
目前国外将质谱分析作为判断淀粉样变性分型的金标准，通过该手段可以将淀粉样变性进行极为细化的分型，从而有助于个体化治疗方案的制定。
治疗模式进展
AL 淀粉样变性的治疗模式也在不断的更新，新的化疗药物的出现，强调对患者的分层治疗，抗体疗法以及重视支持治疗均是在治疗过程中应该考虑的要素。
小结
总结现阶段对于 AL 淀粉样变性的诊疗方式，应加强临床筛查，争取做出早期诊断。然后对预后进行评估，明确患者的危险分层。在此基础上，选择合适的治疗手段，并且对疗效做出正确的判断。此外，还要重视支持治疗以及并发症的处理。
学术指导 | 黄湘华教授
本文来源于 APCN&CSN 2018 会议现场
欲知更多精彩内容，扫下方二维码关注「丁香智汇」
