血透患者内瘘处皮肤发红肿胀为何因?

2018-05-19 00:16 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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来自日本久留米大学医学院肾脏科的医生在近期的 AJKD 杂志上报道了一个血透患者内瘘周围皮肤发红肿胀的病例。我们一起来看看是什么原因造成的。

病例介绍

一位 71 岁的老年男性,已接受血透治疗 15 年。近 3 年来经常主诉自体动静脉内瘘(AVF)周围皮肤出现红斑、肿胀和瘙痒。他使用的是旭化成公司的聚砜膜,进行每周三次,每次 5 h 的血透。

AVF 位于他的左前臂,使用的是 16 号的血透穿刺针。使用利多卡因贴剂来减轻与 AVF 穿刺有关的疼痛。在穿刺之前,使用含洗必泰的消毒棉签清洁穿刺部位。由于左前臂红斑和肿胀,很难在 AVF 处穿刺,因此,在对侧的右手上建立了新的 AVF。在使用新 AVF 的穿刺后约一周,患者再次出现手臂肿胀和红斑(见图 1)。除此之外,患者其它方面良好。

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图 1 患者动静脉内瘘处肿胀红斑

病例讨论

1. 该患者 AVF 周围皮肤出现红斑和肿胀的可能原因是什么?

感染、中心静脉狭窄和过敏都可能导致血透患者 AVF 部位的皮肤出现红斑和肿胀。但是,皮肤慢性瘙痒不常见,提示是原发性皮肤病。一项前瞻性研究显示,8% 的血透患者经历过 AVF 区域的湿疹,25% 的血透患者至少对 1 种过敏源敏感。因此,过敏性接触线皮炎是该患者可能的诊断。暴露于含环氧树脂的血透套管、局部麻醉药膏、利多卡因贴剂和聚碳酸酯聚氨酯血透中心静脉导管都有报道引起过敏性接触性皮炎的病例。

2. 诊断该患者疾病的最佳方法是什么?

使用日本标准系列进行斑贴试验,26 种金属和其他材料(如:血透穿刺针、棉签、纱布、利多卡西贴剂和洗必泰等)在血透时与皮肤进行接触。此外,由于患者使用含邻苯二甲酸 2-乙基己基酯(DEHP)的血透柱进行透析,他还接受了含 DEHP 和不含 DEHP 的血透柱的测试。

斑贴试验结果根据国际接触性皮炎研究工作组的标准进行解释。结果显示患者 48 h 和 72 h 时对含 DEHP 的血透柱的阳性反应,并且有一个贴片证实了过敏性接触性皮炎是继发于血透柱中所使用的 DEHP 的,而其它可能的过敏源检测结果都是阴性。于是诊断为含 DEHP 的血透柱所引起的过敏性接触性皮炎。

由 DEHP 所引起的过敏性接触性皮炎之前曾在多种动物模型中有报道,并且 DEHP 与诱发年幼儿童的哮喘有关。DEHP 在聚氯乙烯(PVC)加工工业中被大量使用,以提高塑料的柔韧性,因此 DEHP 是大多数 PVC 生物医用材料的主要成分。虽然含有 DEHP 的医疗设备对人类造成的健康风险还不确定并有争议,但在动物模型的毒理学研究与流行病学研究中已提示 DEHP 参与了对多种器官系统的毒性作用,包括肝脏、睾丸、卵巢、肺、肾脏和心脏。在新生儿和婴儿中尤其值得关注 DEHP 对睾丸和卵巢的毒性。

血透患者经常暴露于 DEHP,已在血透患者中观察到血中 DEHP 浓度升高。人体在血透中暴露于 DEHP 的剂量范围是 0.01~7.2 mg/kg 体重,而人体在体外膜肺氧合(ECMO)时暴露于 DEHP 的剂量范围是 42~140 mg/kg 体重。由 DEHP 所产生的过敏性接触性皮炎在戴耳机和 PVC 手套的人中也有报道。此外,过敏性接触性皮炎是 IV 型超敏反应,致敏的 T 细胞在皮肤表面可能产生局部炎症反应。

3. 该如何解决这一临床问题?

虽然患者初始接受了外用皮质类固醇治疗,但是肿胀和红斑没有改善。他的血透柱换成了含有偏苯三甲酸三辛酯(TOTM)的产品而非含 DEHP 的产品。肿胀和红斑症状很快就改善了,没有复发。

考虑到含 DEHP 的塑料导致炎症反应的潜在可能性,研发出了不含 DEHP 的血透柱,使用 TOTM 作为增塑剂。在医疗设备上,TOTM 可能是较 DEHP 更好的替代品。该病例显示出血透柱,像 AVF 穿刺中所使用的穿刺针和其它材料一样,也会导致过敏性接触性皮炎,含有 DEHP 的血透柱也应该考虑为血透患者一个可能的过敏原。

最终诊断

含有 DEHP 的血液透析柱所导致的过敏性接触性皮炎

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编辑: 徐德宇

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