一位 75 岁亚洲男性，既往有乙肝病史 20 余年，因为发热，咳嗽，乏力以及下肢水肿 1 周入院。
患者于一周前无明显诱因出现发热，咳嗽，乏力并伴有下肢水肿，进行性加重到医院就诊。入院后请肾内科会诊，会诊原因为急性肾功能损伤。
尿检示：24 小时尿蛋白 1.8 g（尿蛋白/肌酐 2.9 g/g）；血尿 3+；肌酐 170.65 µmol/L（1.93 mg/dL），患者两月前的基础肌酐 为 71.62 µmol/L（0.81 mg/dL）。无恶心，呕吐，皮疹，关节痛，胸痛，头痛或视力异常。伴有进行性少尿。
患者无吸烟史。家族史：母亲死于肝癌。
查体：BP 156/79 mmHg，体温：37.1 °C, HR 76 次/分，RR 18 次/分。心肺听诊无异常，双下肢中度水肿，余无异常。
实验室检查：ESR 110 mm/h；WBC 10,900/µl；Hb 104 g/L；BUN 6.07 mmol/L；Cr 170.65 µmol/L。HBsAg，HBeAb 和 HBV DNA 阳性。尿检可见红细胞管型。
肾活检见下：免疫荧光为 IgG 沉积，少量 C3，IgM 和 IgA。其他化验结果基本正常，但有一项结果阳性隐藏在答案里。
下面，我们来做题了：
1. 根据肾脏活检结果，下面那个诊断比较靠谱？（单选）
A． 微小病变型
B． 膜性
C． FSGS
D． MPGN
E． Anti-GBM
F． Anti-GBM + 膜性
2. 下面哪种检查是我们优先考虑做的，可以最大程度的支持上面的诊断？（单选）
A. PLA2R
B. ANA and 抗 dsDNA
C. Apol 1 基因
D. Anti-GBM 抗体
E. ANCA
F. 不知道，查查书先
3. 下面哪种治疗需要尽快开始?（单选）
A． 激素加环磷酰胺或者利妥昔单抗 + 抗 HBV 病毒药物
B． 激素加 MMF + 抗 HBV 病毒药物
C． 血浆置换加免疫抑制剂（激素或者环磷酰胺）+ 抗 HBV 病毒药物
D． ACEi 或者 ARB + 抗 HBV 病毒药物
E． 血浆置换 + 抗 HBV 病毒药物
F． 不着急，先咨询一下上级医师再说，反正也不是我自己的病人
4. 对于膜性肾病，如何定义中等程度的持续进展风险（moderate risk progression）?（单选）
A. 24 小时尿蛋白在 1 ~ 5 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6 ~ 12 月
B. 24 小时尿蛋白在 2 ~ 6 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6 ~ 12 月
C. 24 小时尿蛋白在 3 ~ 7 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6 ~ 12 月
D. 24 小时尿蛋白在 4 ~ 8 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6 ~ 12 月
E. 24 小时尿蛋白在 5 ~ 9 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6 ~ 12 月
F. 我不关心，这和我的治疗没有关系
5. 对于原发性膜性肾病，什么时候我们要考虑使用免疫抑制剂？（单选）
A. 不管什么情况，只要是确诊了膜性肾病，我就要用，就是这么任性
B. 当患者的 24 小时尿蛋白定量持续大于 3.5 g 超过 6 个月
C. 当患者应用 ACEi 或 ARB 超过六个月而 24 小时尿蛋白定量没有明显降低
D. 当患者有中等程度的持续进展风险观察 6 个月后 24 小时尿蛋白没有逐步降低
E. 当患者的 24 小时尿蛋白定量持续大于 1 g 超过 6 个月
F. 当患者的 24 小时尿蛋白定量持续大于 2 g 超过 6 个月
6. 对于原发性膜性肾病 5 年内的完全缓解率和部分缓解率？（单选）
A. 5%~10% 和 5%~20%
B. 5%~10% 和 10%~25%
C. 5%~20% 和 15%~30%
D. 5%~30% 和 25%~40%
E. 5%~40% 和 25%~60%
F. 和治疗没关系，我不关心
答案与解析：
1. 正确答案为 F：Anti-GBM + 膜性
肾活检：(图 a)： 银染显示轻度弥漫性的系膜增生和弥漫性的系膜增厚，血管壁偶尔可见上皮下钉突（白色箭头），和广泛的内部空泡化。（图 b）: PAS 染色显示细胞性新月体和节段性坏死，并伴有新月体压迫肾血管球和 Bowman’s 囊。（图 c）：PAS 染色显示肾小球内有新月体形成，严重的肾小管间质性损伤伴有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，但没有血管炎性表现。（图 d）: 免疫荧光显示 anti-GBM 抗体 IgG 阳性，延血管壁成线性分布。（图 e）: 电镜显示大量的上皮下和膜内电子致密物沉积，和完全的足细胞突触消失（黑色箭头）。肾活检显示这例膜性肾病为继发性的，因为有散在的系膜沉着和增生（继发性 MN 的特征）。
参考文献：
Takeshi Yamamoto, Susumu Oseto, Natsuko Imakita, Masami Inada, Megumu, Fukunaga: Case Report. Japanese Society of Nephropathy 2013; 2:239-247
2. 正确答案为 D：Anti-GBM 抗体
从上面的肾活检我们可以看出患者有膜性肾病合并 Goodpature 病，所以我们最应该检测血液中的抗基底膜抗体。这个病人的针对 4 型胶原蛋白的α链的 NC1 区的抗基底膜抗体的血浆浓度为 300EU（正常值为<10 EU），浓度是远远高于正常值的。当我们遇到可疑的 Goodpasture 病时，应该立即进行血清抗基底膜抗体检查以最快的速度建立诊断（特别是在肾活检不能进行或者延迟的情况下）。现在检查分为两种：间接性免疫荧光或者直接 ELISA 检测抗基底膜抗体。这两者都不是很可靠，都有比较高的假阴性率（false negative rat）存在。肾活检才是诊断的金标准，所以我们对这种病人，主张积极的肾活检，除非有严格的肾活检禁忌症。
参考文献
Pathogenesis and Diagnosis of Anti-GBM Antibody (Goodpasture’s) Disease – Uptodate
3. 正确答案为 C：血浆置换加免疫抑制剂（激素或者环磷酰胺）+ 抗 HBV 病毒药物
如果不治疗 Goodpasture 病，患者一般会很快进展到终末期肾病。早诊断早治疗是我们的最高目标。患者肾活检中新月体在观察到的肾小球中的比例和治疗前的血肌酐浓度与预后有很大的相关性。如果患者开始治疗前需要血液透析那患者肾功能恢复的可能性极小。我们开始治疗的方式一般选择血浆置换联合环磷酰胺和激素。血浆置换移除循环中的抗体和其他炎症介质，免疫抑制剂压制新抗体的产生。但是这个病人还有 HBV 阳性和膜性肾病，文章中患者还接受了抗病毒治疗。那什么病人需要血浆置换联合环磷酰胺和激素治疗？（1）所有伴有咳血的病人，无论患者的是否有肾脏的损伤。（2）所有伴有肾功能损伤但不需要急性肾脏替代治疗的患者。（3）部分超急性或者 ANCA 阳性并伴有有系统性血管炎特征的患者，还有就是比较年轻能够很好的耐受激进的免疫抑制剂治疗的患者。即使他们没有咳血，我们也可以给予联合治疗为挽救他们的肾脏努一把力。
参考文献：
Treatment of Anti-GBM Antibody（Goodpasture’s）Disease – Uptodate
4. 正确答案为 D：24 小时尿蛋白在 4~8 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6~12 月
（1）24 小时尿蛋白在 4~8 g 之间并持续超过六个月，eGFR 正常或接近正常并保持稳定超过 6~12 月这是中等程度持续进展风险的定义。患者如果在这种状态下，大约 50% 的患者在 5 年内进展成慢性肾功能不全。（2）24 小时尿蛋白小于 4 g 和 eGFR 保持正常 6 个月这是低等程度持续进展风险的定义。在这种状态下，大约 8% 的患者在 5 年内进展成慢性肾功能不全。（3）24 小时尿蛋白大于 8 g 之间并持续有 3 个月，eGFR 低于正常或者在随诊期间由于膜性肾病的原因而进行性降低这是高等程度持续进展风险的定义。患者如果在这种状态下，大约 75% 的患者在 5 年内发展成慢性肾功能不全。在这里我想谈一下自己对这个标准的看法，这是我看到的国外的标准，但是国人的体重和身材还是可能会和老外稍微有些差别，我觉得我们的定义可能会偏小一些。希望有国内的同行做一下这方面的研究来完善我们自己的标准，也许这会对患者有很大的帮助。
参考文献：
Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy – Uptodate
5. 正确答案为 D：当患者有中等程度的持续进展风险观察 6 个月后 24 小时尿蛋白没有持续降低
既然很多轻度和中度的膜性肾病患者都可以自发性的缓解并且免疫抑制剂有很多的副作用，所以免疫抑制剂的应用应该建立在患者疾病进展的可能性上。低风险的病人我们一般不考虑应用免疫抑制剂。而当患者有中等程度的持续进展风险观察 6 个月后 24 小时尿蛋白没有持续降低或者患者有高等程度的持续进展风险时，我们应该考虑应用免疫抑制剂。一线的免疫制剂我们可以选用环磷酰胺加激素或者环孢素加小剂量激素或者单用环孢素（当 eGFR < 30 mL/min/1.72m2 是禁用环孢素因为肾毒性）。当一种治疗不起作用时，可换用另外一种。当两者都不起作用时我们可试用利妥昔单抗进行治疗。
参考文献：
Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy – Uptodate
6. 正确答案为 D：5%~30% 和 25%~40%
原发性膜性肾病合并肾病综合症或者不合并肾病综合症的患者，五年的自发性蛋白尿完全缓解率为 5%~30%。而五年的部分蛋白尿缓解（≤ 2 g/天）率为 25%~40%。如果患者不治疗，终末期肾病的五年的发生率为 14%，10 年的发生率为 35%，15 年的发生率为 41%。所以我们在临床上如果应用免疫抑制剂要慎重考虑患者的疾病进展情况，不要盲目应用而使患者遭受不必要的副作用。
参考文献：
Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy – Uptodate
作者单位：Staten Island University Hospital
病例与图片改编自 Japanese Society of Nephropathy 2013; 2:239-247
