一位 64 岁的亚裔男性，既往有嗜酒，高血压和痛风病史，因渐进性下背痛，疲乏无力和摔倒后到医院就诊。
因低钠，低钾和肌酐升高请肾内科会诊。无发热，寒战，胸痛，血尿，腹泻，皮疹，关节痛或头痛。
实验室检查示：血钠为 115 mmol/L，血钾 3.0 mmol/L，肌酐为 199 µmol/L（半年前患者的肌酐的基础值为 77 µmol/L）。
查体：BP 95/57mmHg，HR 93次/min，T 37.3°C，RR 18 次/min。左侧腰椎区血肿。余查体无明显异常。
患者在救护车上按照外伤病人处理给予林格氏液 500ml 静脉滴注，因为担心患者有外伤后潜在的内出血，在急诊室又给予 1500ml 生理盐水（0.9%NaCl）静脉滴注。实验室检查示：轻度升高的肝酶，低渗透压型低钠血症（血浆渗透压 261mmol/L，血钠 115mmol/L），低钾血症（血钾 3.0mmol/L）和很大可能继发于低容量肾前性的急性肾功能损伤（肌酐 199µmol/L），因为患者有饮水下降和应用氢氯噻嗪的病史。尿电解质示：尿钠 10mmol/L，尿渗透压 276mmol/L，这也验证了患者容量负荷下降，也可能盐摄入减少和肾外钠离子丢失（比如腹泻或者大量出汗）。经过急诊处理后，患者转入普通内科病房。
这个病人入院后，接诊医生按照 Adrogur-Madias 公式计算得出如果给予患者 0.9% 的生理盐水 2000ml，患者 的血浆钠离子大概可以升高 5.2mmol/L。Adrogur-Madias 公式：血浆中钠离子上升值 = [（静滴的钠离子总量 + 钾离子总量）- 血浆钠离子浓度]/（身体内水的总量 + 1）= （308 –115）/ （60 x 0.6 + 1）= 5.2mmol/L。因为患者在急诊已经补充了 0.9% 的生理盐水 1500ml，剩下的 500ml 将在第一个 24 小时余下的时间里输完。同时还给予患者硫胺素，维生素 B 和维生素 C 预防韦尼克脑病（Wernick encephalopathy）。患者入院大概 16 小时后，患者的血钠升高至 124mmol/L，这时管床医生把 0.9% 的生理盐水换成 0.45% 的盐水加 2.5% 葡萄糖溶液静点。在接下来的第一个 24 小时剩下的时间里患者的血钠又升高了 2mmol/L，这时管床医生把液体换成了 5% 葡萄糖溶液。
在接下来的一周里患者的血钠每天升高大约 1～3 mmol/L。血钾很快就恢复正常。在这段时间里，患者出现共济失调，静止性震颤和臀部平衡失调（disturbance in rump balance）。MRI 如下图：
下面，我们开始做题:
1. 下面哪个诊断比较符合患者症状的描述：（单选）
A． 韦尼克脑病（Wernick encephalopathy）
B． 脑积水（Hydrocephalus）
C． 中风（Stroke）
D． 帕金森病（Parkinson’s Disease）
E． 渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic Demyelination Syndrome）
F． 脑膜炎（Meningitis）
2. 对于慢性低钠血症的患者，第一个 24 小时内血钠最高不能超过多少 mmol/L?（单选）
A. 2～4 mmol/L
B. 4～6 mmol/L
C. 6～8 mmol/L
D. 8～10 mmol/L
E. 10～12 mmol/L
F. 12～14 mmol/L
3. 如果患者存在高血糖但是 < 400mg/dL，一般用什么病理生理公式来预测血钠浓度？（单选）
A. 钠 mmol/L + 0.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
B. 钠 mmol/L + 0.8 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
C. 钠 mmol/L + 1.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
D. 钠 mmol/L + 1.8 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
E. 钠 mmol/L + 2.0 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
F. 钠 mmol/L + 3.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
4. 如果低血钠的患者，我们给予 0.9% 的生理盐水试图纠正血钠浓度，但是患者的血钠却进一步降低，这提示我们的患者是什么诊断？
A． 利尿剂引起的低钠血症
B． 心衰和肝硬化引起的低钠血症
C． 甲状腺功能减退引起的低钠血症
D． 肾上腺皮质功能减退引起的低钠血症
E． SIADH 引起的低钠血症
F． 肾功能衰竭引起的低钠血症
5. 如果我们遇到一例低血钠患者，体检血压正常，无体位性低血压和水肿的迹象，初步判定为容量负荷正常。患者的实验室检查显示：没有高血糖，血渗透压为 265mmol/L，eGFR 正常，心功能正常和肝功能正常，尿渗透压为 360mmol/L，尿钠为 60mmol/L，皮质醇和 ACTH 刺激实验正常。如果我想诊断 SIADH，下列哪种诊断最需要排除？
A． 大脑耗盐症候群（Cerebral Salt Wasting）
B． 甲状腺功能减退
C． 高脂血症
D． 胃肠道钠丢失过多
E． 啤酒过量（Beer Potomania）
F． 精神病多饮（Psychosis Polydipsia）
6. 如果我们的低钠血症患者有癫痫发作，意识改变，昏迷或者呼吸暂停，我们应该怎么紧急处理？（单选）
A. 3% 的盐水 100ml 静推
B. 0.9% 的盐水 1000ml 以 75~100ml/小时的速度静点
C. 3% 的盐水 300ml 以 30~40 ml/小时的速度静点
D. 3% 的盐水 50ml 静推
E. 0.9 的盐水 500ml 以 75~100ml/小时的速度静点
F. 0.9% 的盐水 1000ml 以 150~200ml/小时的速度静点
答案解析：
1. 正确答案为 E：渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic Demyelination Syndrome）
MRI 显示为渗透性脱髓鞘综合征/ODS（Osmotic Demyelination Syndrome）。大脑为了减轻因为低钠血症引起的脑水肿做出的适应性改变让大脑很容易因为血钠纠正过快而受到损伤，这种损伤我们称为渗透性脱髓鞘综合征/ODS（Osmotic Demyelination Syndrome）。临床症状包括：构音障碍（dysarthria）, 吞咽困难（dysphagia），轻截瘫（paraparesis），四肢瘫痪（quadriparesis），行为障碍（behavioral disturbances），运动障碍（movement disorders），癫痫发作（seizure），嗜睡（lethargy），困惑（confusion），定向障碍（disorientation）。当这些症状发生时，基本上是不可逆的或者部分可逆。所以我们纠正血钠时要非常的小心，不要快速的升高血钠浓度。
参考文献：
P．Benders, A.C. Heijickman, B. Van de Langerijt, L.J.Polman, B.P.Ramakers. Case Report and Short Overview . Neth J Crit Care Vol 25: 129-132
Osmotic Demyelination Syndrome (ODS) and Overly Rapid Correction of Hyponatremia – Uptodate
2. 正确答案为 B：4～6 mmol/L
治疗住院病人的低钠血症有 4 个重要的目的：（1）防止血钠的进一步降低。（2）降低颅内压防止进展为脑疝。（3）缓解低血钠的临床症状。（4）避免过快纠正血钠这样可以降低患者发生 ODS 的风险。开始治疗的目标为在第一个 24 小时内升高 4-6 mmol/L。有症状的急性低钠血症或者有严重症状的患者，目标要尽快达到，一般要求少于 6 个小时。在任何一个 24 小时内血钠升高最大都不能超过 8 mmol/L。在我们纠正血钠时最好每 4～6 小时测一次血钠，在应用 3% 盐水时，最好 2~3 小时就测一次。
参考文献：
Overview of The Treatment of Hyponatremia in Adult – Uptodate
3. 正确答案为 C：钠 mmol/L + 0.016 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
高血糖理论上是可以引起低钠血症的。根据生理学公式血糖每升高 100 mg/dL 血钠水平就会降低 1.6 mEq/L。但是在临床上的应用不是很准确。因为这个公式没有考虑高血糖可引起高渗性利尿。如果尿液中水的丢失超过了钠和钾的丢失将会导致血钠的升高，这就造成了这个公式的不准确性。所以这个公式最好用于预测当血糖被纠正后血钠会升高多少。
参考文献：
Causes of Hyponatremia in Adults – Uptodate.
4. 正确答案为 E：SIADH 引起的低钠血症
设想一个 SIADH 病人的血钠为 120mmol/L 而他尿渗透压是固定升高的而且尿液里阳离子浓度也是高的 [比如，尿钠 + 尿钾 = 308mmol/L，这是 0.9% 盐水中含有的阳离子钠浓度（154mmol/L）的两倍]。所以当我们给予这个病人 1L 0.9% 的盐水时（含有 154mmol 钠），所有的氯化钠都要被排出（因为 SIADH 的病人是等容状态，所有的 0.9% 的盐水中的氯化钠都会随尿液排出体外），但这只需要 500 ml 的尿量（500ml 尿液里有 154mmol 钠就相当于 308mmol/L）。因此 1L 0.9% 的盐水中的 500ml 的自由水将留在患者的体内，这会导致患者血钠的进一步降低。所以这提示患者有 SIADH。
参考文献：
Treatment of Hyponatremia: Syndrome of SIADH and Reset Osmostat – Uptodate.
5. 正确答案为 C：甲状腺功能减退
（1）患者的血渗透压低基本排除了高脂血症。（2）患者的尿钠高可以排除胃肠道的钠丢失过多。（3）患者血压正常，无体位性低血压和低血容量特征，基本可以排除大脑耗盐症候群。（4）尿渗透压 > 100mmol/L 基本可以排除啤酒过量（Beer Potomania）和精神病多饮（Psychosis Polydipsia）。这个病人的体检和实验室检查都指向 SIADH，但是在诊断 SIADH 之前要排除甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能不全，我们已经检查了皮质醇和 ACTH 刺激实验，最后要查一查 TSH，如果再排除甲状腺功能减退，基本上我们就可以确诊 SIADH 了。
参考文献：
Causes of Hyponatremia in Adults – Uptodate
6. 正确答案为 A：3% 的盐水 100ml 静推
当低钠血症的患者出现严重的症状是（比如癫痫发作，昏迷，迟钝，以及呼吸暂停等），我们要给予 3% 的盐水静推，如果症状没有缓解，我们在 30 分钟过程中可以再给予 3% 的盐水两次（总量为 300ml）。治疗的目标是在几小时内升高血钠 4-6mmol/L，这个幅度的血钠升高应该可以缓解症状和防止脑疝的形成。
参考文献：
Overview of The Treatment of Hyponatremia in Adults – Uptodate
作者单位：Staten Island University Hospital
病例和图片引用至 P．Benders, A.C. Heijickman, B. Van de Langerijt, L.J.Polman, B.P.Ramakers. Case Report and Short Overview . Neth J Crit Care Vol 25: 129-132
