甲状腺结诊疗路上的「坑」,你遇到过么?

2018-05-17 20:01 来源:丁香智汇 作者:
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作者丨张征

来源丨张征

(微信公众号 ID:DrZhangzheng)

无论是医院的门诊室,还是移动医疗平台,关于「甲状腺结节」的咨询量都在飞速攀升。多数「患者」没有任何症状,只是手拿一张体检报告单,忧心忡忡地询问:甲状腺结节是什么病?对健康有影响吗?会恶变吗?需要怎样治疗?本文旨在总结医生在甲状腺结节诊疗过程中的常见误区,并对这些问题做出回答。

坑 1:甲状腺结节的患病率为何急剧「升高」?

甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。

最新的调查显示,目前甲状腺结节的患病率已高达 30%,从数字上,我们似乎很容易得出「患病率在急剧升高」的结论。

有人猜测这是环境污染带来的恶果,但除了极少数辐射异常地区,如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛,目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。

还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节,可是碘盐只提供人体日常所需碘量,少量多余碘很容易经尿排出,即使在沿海等富碘地区,也基本不会造成「碘过量」。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐,结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。

总结:甲状腺结节患病率的「升高」,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。


坑 2:怎样读懂甲状腺超声报告单?

大多数甲状腺结节不具备生理功能(不分泌甲状腺素)、不产生占位压迫效应(直径很小),只要能排除恶性或恶性倾向,就根本无需治疗。

所以,当我们面对甲状腺结节,最需要做的是鉴别其良恶性。

甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点,成为鉴别结节性质的不二之选。

对于所有已知或怀疑存在结节的患者,都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力,甚至优于 CT 与磁共振。

但是,面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述:结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众,很多非专科医生都难于区别判断。

为了能让报告结果通俗易懂,超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法,提出了甲状腺超声分类系统 (TI-RADS):

TI-RADS 1 级:正常甲状腺;

TI-RADS 2 级:良性结节 (恶性风险 0%)   低或无回声结节,结节内点状强回声;

TI-RADS 3 级:可能良性结节 (恶性风险<5%)   混合性回声结节,结节边缘完整;

TI-RADS 4 级:可疑恶性结节 (恶性风险 5%~80%)  可再细分为 4a、4b、4c 亚型,实性或混合性回声结节,粗/微小钙化,结节内血流丰富,形态不规则;

TI-RADS 5 级:高度可疑恶性结节 (恶性风险>80%)  等或低回声结节,无明显包膜,多发微小钙化灶,结节内血流丰富;

TI-RADS 6 级:活检证实的恶性结节  极低回声结节,无包膜,边缘不规整,呈浸润性生长,伴微小钙化灶或周边型粗钙化,结节内血流丰富,伴颈部淋巴结转移。

TI-RADS 把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断,受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座,大致了解结节的风险程度。

能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告,这是 TI-RADS 的突出优点,但也是它难以克服的内在不足。

由于分类方法过于简单粗暴,没有考量结节直径等重要风险因子,对多种良性表现做加权评分,导致不少良性结节评级过高,患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。

此外,还有少数不典型恶性表现没有被 TI-RADS 纳入,也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。

因此,TI-RADS 并未得到业内的普遍认可,到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。

总结:TI-RADS 固然方便,但无法取代专科医生对超声报告的审读。


坑 3:CT / 核磁共振检查

对甲状腺结节没价值?

在人们的普遍印象里,超声的检查效力远不及 CT 和磁共振,这一规律在甲状腺领域却成了例外。

刚刚提到:甲状腺超声是判断结节性质的首选方法,其鉴别价值优于 CT 与磁共振。

但这里要强调的是:甲状腺 CT/磁共振并不能被超声完全取代。

对于甲状腺结节的一些特殊表现,如结节粗钙化,由于钙化灶会使声波信号显著衰减,超声的检查效果被大打折扣。而 CT 却不存在声衰减限制,能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。

另外,在进行甲状腺手术的术前评估时,CT 和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系,寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时,强化 CT 和磁共振也具有重要价值。

总结:甲状腺 CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估,但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下,选择适合、经济的检查方法。


坑 4:甲状腺细针穿刺活检是

确诊结节的终极武器?

无论是最重要的甲状腺超声,还是其他影像学检查,都无法最终确诊「恶性结节」,而只能做出「可疑恶性」或「高度可疑恶性」的推测。

想得到确切结果,还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺,取得结节组织进行病理活检,这是甲状腺结节诊断的金标准。

不少人对穿刺心存顾虑,害怕疼痛、出血、甚至担心「癌细胞通过穿刺针转移扩散」。

其实,甲状腺穿刺使用的是直径仅为 0.6 mm 的针头,属于微创操作,引起出血的可能性很低,「促进癌细胞转移」更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。

实施穿刺,患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用,却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发,都是非常「合算」的选择。 

但是,穿刺毕竟也是一种有创操作,需要在满足以下指征方可实施:

1、结节直径大于 1 cm;

2、直径小于 1 cm,同时合并下列情况:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET 显像阳性、降钙素水平异常升高。

我们还必须清醒认识到,这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。

例如,对于结节直径大于 1 cm、但超声检查明确提示良性者,完全可以保持随访、定期复查超声,而并非一定要做穿刺。

甲状腺超声下的某些特殊「大结节样表现」,甚至可能还是穿刺的禁忌征。

以「咽食管憩室」为例,它本来只是食管的囊状突起,但由于位置紧邻甲状腺组织,其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺,就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺,造成严重感染风险。

此外,还需要提醒的是:甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因,出现「假阴性」结果,仍然需要接受医生的定期随访。

结论:甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准,但需要严格把握指征,并考虑「假阴性」的可能。


坑 5:甲状腺恶性结节需要治疗吗?

如果甲状腺结节被确诊为恶性,那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗,怎么会有此一问?

和其它恶性肿瘤一样,发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于,多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移,有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

有鉴于此,对于日益增多的甲状腺癌患者,医生的应对措施更加个体化,总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范,对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌,甚至主张不予治疗。而不是像过去那样,一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘「清甲」。

结论:新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估,避免和减少不必要的手术,但绝非不闻不问、任其进展。


结束语

面对如此流行的甲状腺结节,与其把它视为洪水猛兽,倒不如把它当做掌心的痣、一种岁月的痕迹。你们形影不离,你们彼此珍惜,你要做的,只是把它了解清楚,知道它有多大、记得它在哪里。

编辑|千月

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编辑: 李晓玮

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