初始经验性策略可以降低耐碳青霉烯阴性菌感染死亡率?

2018-05-30 00:50 来源:丁香园 作者:沃熙
字体大小
- | +

目前,经验性覆盖可能病原菌可以降低严重感染的死亡率、缩短住院天数。然而越来越多的多重耐药菌的流行导致经验性覆盖可能病原菌成为挑战。无论是医院获得性感染还是社区感染,如何预测病原菌的敏感性都变得困难。

医师为了达到初始治疗覆盖可能病原菌的目的,通常会选择广谱抗菌药物,甚至进行联合治疗。但这样可能导致选择压力,造成筛选出多重耐药菌(MDR)而进一步使用抗菌药物的恶性循环。判断针对碳青霉烯类耐药的革兰氏阴性菌(CRGNB),初始经验性治疗使用多粘菌素是否获益,对确诊 CRGNB 感染前直接进行覆盖就显得尤为重要。

为此,以色列的 Yael Zak-Doron 教授等人在Clin Infect Dis上发表了一篇回顾性研究,研究是通过对 2018 年发表在 Lancet Infect Dis 上的一篇 RCT(多粘菌素 vs. 多粘菌素联合美罗培南治疗 CRGNB 所致严重感染:多中心随机对照研究)进行二次分析,来探讨主要以多粘菌素进行初始经验性治疗与 CRGNB 所致感染的存活率的关系。

研究共纳入 406 名严重 CRGNB 感染的患者,多数为鲍曼不动杆菌感染(312/406,77%)。有 209 名患者(51.5%)给予了初始经验性治疗,其中 200 名患者(95.7%)初始经验性治疗给予了包含多粘菌素的方案。200 名患者中有 99 名患者给予碳青霉烯类联合多粘菌素。初始治疗没有给予经验性覆盖的患者年龄更大,导尿管更多,有更多的呼吸机相关性肺炎。

给予初始经验性抗菌药物治疗的 209 名患者有 96 人(45.9%)死亡,对比未给予经验性覆盖的患者(84/197,42.6%),差异无统计学意义(p = 0.504)。单药进行初始治疗(49/110 死亡,44.5 %)对比多粘菌素联合碳青霉烯类(47/99 死亡,47.5 %)的死亡率,差异也没有统计学意义。

28 天死亡率的危险因素

209 名初始经验性抗菌药物治疗的患者中,有 96 人(45.9%)患者死亡,而未给予初始经验性覆盖的 197 名患者中,有 84 人(42.6%)患者死亡,差异无统计学意义(p = 0.504)。初始经验性抗菌药物治疗使用单药治疗(49/110,44.5% 死亡率)对比多粘菌素联合碳青霉烯类治疗(47/99,47.5% 死亡率),差异没有统计学意义。在菌血症患者中,112 名初始经验性覆盖抗菌药物治疗患者有 55 人死亡(49.1%),而 61 名未经验性覆盖患者有 24 人死亡,差异无统计学意义(p = 0.218)。研究发现,与未经验性覆盖抗菌药物治疗和死亡率的混杂因素包括年龄、自理能力、细菌培养送检日的有创呼吸机支持、鼻胃管、白蛋白水平和已知的 CRGNB 定植。

14 天死亡率的危险因素

209 名初始经验性抗菌药物治疗的患者中,有 72 人(34.4%)患者死亡,而未给予初始经验性覆盖的 197 名患者中,有 62 人(31.5%)患者死亡,差异无统计学意义(p = 0.524)。菌血症患者中得到了相似的结果(39/112 对比 17/61)。14 天死亡的危险因素与 28 天死亡的危险因素相似,痴呆、非手术病人和血液透析患者仅仅与 14 天死亡率相关,而糖尿病终末期器官衰竭、呼吸机支持与 28 天死亡率相关。经过其他危险因素校正,初始经验性覆盖抗菌药物与 14 天死亡率没有明显关系,OR 1.47(95% CI 0.93-2.35)。但当初始经验性覆盖抗菌药物治疗是多粘菌素联合碳青霉烯类方案时,与死亡率相关,OR 1.9(95% CI 1.06-3.4)。倾向指数匹配分析显示,初始经验性覆盖抗菌药物与 14 天 死亡率无关。

研究也存在局限性。首先,研究数据来自 RCT,所以所有纳入人群均获得了病原学证据,得到了目标性治疗。初始经验性覆盖治疗对于早期死亡的影响是未知的。排除这部分人群可能对初始经验性治疗预防早期死亡的结果产生偏倚。虽然研究者观察到了初始经验性覆盖抗菌药物治疗与死亡率存在一定的关系,但是初始经验性使用具有肾毒性的多粘菌素,在 48 小时的存活者中可能是正确的选择,所以这种不真实的关系可能与未进行治疗这个混杂因素有关。多粘菌素药敏并没有作为常规,对于多粘菌素耐药性的低估可能可以解释目前这种缺乏相关性的观察结果。即使一些菌株被证实对于多粘菌素耐药,多粘菌素作为初始经验性覆盖抗菌药物治疗的获益也值得怀疑。

小结

前期 RCT 显示,在获得病原学资料前给予多粘菌素联合碳青霉烯类对比多粘菌素单药治疗并无获益,由 RCT 结果的二次分析显示 CRGNB 所致严重感染未获得致病菌结果前使用多粘菌素与 14 天、28 天的存活率无关。严格限制初始经验性覆盖使用多粘菌素、避免 CRGNB 感染使用碳青霉烯类药物是医院抗菌药物管理的重要策略。为了改善 CRGNB 所致严重感染的预后,研究者希望有疗效优于多粘菌素的药物来进行初始经验性覆盖治疗,同时启动快速检测来识别病原菌和碳青霉烯类耐药来获得更好的目标治疗。

查看信源地址

编辑: 周密

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论