慢性肾脏病（CKD）是各类肾病进展的最终转归，当 CKD 发展到四期以后就纳入到了血液透析的范围内。据登记数据显示，我国目前 CKD 四期患者约为 140 万，但是估算真正进行透析的患者不足 25%，尽管如此，透析患者数量仍在逐年升高，早期死亡则是透析患者面临的第一个风险关。基于此，来自新疆医科大学第一附属医院肾病科刘健教授详细介绍了血液透析患者早期死亡的危险因素和处理方式。
图：新疆医科大学第一附属医院肾病科主任 刘健
专家简介：刘健，主任医师，教授，博士导师，新疆医科大学肾脏病学术带头人。中华医学会肾脏病学分会委员，中国医师协会肾脏病医师分会常委，中国医院协会血液净化管理中心分会常委，中华医学会医学伦理学会常委，卫生部肾脏病质控专家组成员，新疆中西医结合学会秘书长，新疆肾脏病研究所所长。
血液透析患者早期死亡时间界限定义
早期死亡的时间界限并无统一的定义，根据多国文献和研究，一般把开始透析治疗最初 90 天或 120 天作为早期透析死亡界定点。据文献报告显示，透析后第一年（尤其是 90 天内）死亡率最高，我国透析 3 个月内死亡率约为 18.7%，同时血液透析最初 90 天的死亡风险是 120 天 1.32 倍，90 天后死亡风险率会逐渐下降。
提早透析能否降低早期死亡率？
既然透析早期死亡率高，那在患者肾功能稍好时就进入透析能否使早期死亡率下降呢？南方医院和贵州省院就对此做了一项荟萃分析，结果显示，提早进行血液透析并没有降低早期死亡率；日本学者也有类似的研究，发现肾小球滤过率（GFR）>10 ml/min 和 GFR 为 5 ml/min 左右时进行透析，早期死亡率并没有明显差别。
所以即使是 CKD 五期患者也不应只关注 GFR，更要注重综合评估、结合个人情况，决定是否进行透析，特别是对于指标差、自我状态尚可的患者，更不建议提早进行透析。
透前教育和血管准备可以降低早期死亡风险
虽然提早透析不能降低早期死亡，但是通过透前教育以及整体调整，特别是血管瘘的建立可以大大降低死亡风险。
血管通路准备是透析患者面临的第一个问题，在我国，透析患者多采用临时置管，提前进行血管瘘的患者很少，临时置管导致的置管感染是导致死亡率增高的原因之一。
研究证实，透析前受到医生关注并且进行了瘘管准备的患者有效降低了早期死亡风险。因此，鼓励患者与医生紧密合作、早做准备，有计划性进入透析，可以大大降低透析早期风险。
血液透析患者早期死亡常见风险因素及应对措施
了解血液透析患者早期死亡因素，将有助于我们实行针对性的应对措施，那么常见的风险因素有哪些呢？
常见风险因素：
1. 导管（隧道或无隧道）感染风险率高。美国感染学会推荐做法：无菌操作，规范操作，注意透析后卫生，并采取后路静脉置管。
2. 新进入透析患者要进行结核、艾滋病等筛查。这些患者本身健康状况不佳，需要特别关注和评估。
3. 透析液和透析用水内毒素检测。一些基层医院由于条件受限，会采取人工配置透析液，或者透析用水水质不达标，这些都会增加死亡风险。
4. 年老体弱患者风险排查。调查显示与非老年患者相比死亡率增加，特别是不爱活动喜欢卧床的患者，对这些患者要注意营养和体质的调理。
5. 早期容量、酸碱、电解质失衡。透析间期（容量负荷）体重增加（3 公斤以上）的患者死亡风险增加。
透析失衡也是风险之一，现已少见，但对危重患者操之过急、稍不注意仍有可能出现。为避免透析失衡，有两个数据可供参考：
尿素氮（BUN）：首次治疗 2 个小时以上下降不要超过 40%；
尿素清除指数（KT/V）最初两次设置在 0.4-0.5。
除此之外，空气栓塞，溶血，血管出血、置管脱落，过敏原反应也都是早期死亡的风险因素，需要临床医生多加注意。
血液透析患者早期死亡主因：心血管因素导致
心血管疾病是透析早期死亡的主要原因，其中最常见的传统因素是室速、室颤、房颤，除此之外还有氧化应激、血管钙化等原因，加上透析液和滤过膜本身就会对机体产生刺激，使其处于不稳定期，导致心血管事件容易发生。
针对室速、室颤等情况，临床医生在患者透析期间要做好心电监护、除颤准备，是完全可以避免这类死亡发生的。
透析早期死亡风险相关指标
1. C 反应蛋白：偏高时，早期死亡风险增加；
2. 心脏射血分数：心脏射血分数在 0.6 以上时死亡风险较低；0.3 以下者死亡风险明显增高；
3. 白蛋白：白蛋白含量低时，死亡风险高。现常将其和蛋白质能量消耗（PEW）联合分析，也就是说患者能量代谢、营养状况越差，透析时心血管事件和感染风险也就越高；
4. 血凝：处于低凝状态的患者营养状况差，感染风险增加；而血凝过高时，又会增加患者心血管事件的发生；
5. 血压变异：患者从非透析期进入早期透析时发生血压变异情况非常多。总的来说：患者透析前血压就低的，透析后早期死亡率高；透析中出现低血压的，透析后早期死亡率高；透析中高血压，透析间期血压也异常的患者，透析后早期死亡率也较高，并且透析当中出现的高血压要比原发性高血压带来的风险和变化更多。这就要求临床医生要密切关注患者透析前、中、后在家期间的血压变化，对患者进行个性化的分析和治疗。
刘健教授最后总结到，目前仍有很多生物学指标与血透患者早期死亡相关，但目前仅作研究使用，临床应用尚有困难。期望今后能有更多更好的研究，来帮助医生和患者降低透析早期死亡风险，也希望通过以上的评估和措施能够给广大临床医生带来一些指导和帮助。
学术指导 | 刘健老师
图片 | 来源于 CSN2018 会议
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