美国 C3 肾小球疾病患者的临床病理特点

2018-06-11 18:04 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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C3 肾小球肾炎(C3 GN)和致密物沉积病(DDD)是 C3 肾小球疾病(C3 G)的两种类型。据报道 C3 G 的发病率是 1/百万~3/百万。临床表现多样,从无症状的血尿和蛋白尿到肾病综合征到快速进展性肾小球肾炎。光镜下最常见的表现是膜增生性肾小球肾炎(MPGN)。

据欧洲和亚洲的研究报道,50% 的 C3 G 患者在诊断后的 5 年内会进展至终末期肾病(ESRD),其中 DDD 患者进展的比例是 C3 GN 患者的 2 倍。但这些数据是否适用于美国患者还不清楚。因此,来自美国哥伦比亚大学医学院肾脏科 Andrew S. Bomback 教授等人进行了一项单中心的回顾性研究,回顾了 C3 G 患者的临床和组织学数据,以确定进展至 ESRD 和晚期慢性肾脏病(CKD)的预测因子。文章发表于近期的 Kidney International 杂志上。

研究者们纳入 1997 年 1 月 1 日~2016 年 12 月 31 日期间在哥伦比亚大学医学中心经肾活检证实的 C3 G 患者。研究终点是血肌酐较基线水平翻倍、进展至 CKD5 期(CKD-EPI 公式计算的 eGFR<15 ml/min/1.73m2)、需要透析或移植的 ESRD 和死亡。同时还观察了疾病的缓解情况。

研究共纳入了 111 名 C3 G 患者,其中 87 名是 C3 GN 患者,24 名是 DDD 患者。在诊断时,C3 GN 患者(平均 28.3 岁)年龄显著小于 DDD 患者(平均 40 岁),36.8% 的 C3 GN 患者是儿科患者(<18 岁)。大部分是(65%)白种人,西班牙裔、亚裔、非洲裔美国人分别占 19%、10% 和 5%。

虽然有 1/4 的 C3 G 患者在诊断时即表现为 CKD,但最常见的临床表现还是肾功能正常伴血尿和蛋白尿。队列人群的中位血肌酐水平为 1.3 mg/dl(0.8~2.0 mg/dl)。血肌酐水平在 C3 GN 和 DDD 两组患者中相似,但由于两组患者年龄有显著性差异,因此 C3 GN 患者的平均 eGFR 水平更高。整个队列的平均蛋白尿水平是 3.9 g/d,C3 GN 患者较 DDD 患者更多的表现为肾病综合征。

分别在 24% 的 C3 GN 患者和 35% 的 DDD 患者中检测到补体相关的基因变异和自身抗体,两组患者间未发现显著性差异。儿童(83.3%)较成人(56.5%)低补体血症比例更高,检测到基因变异和/或抗体的比例约是成人的 2 倍(24%:13%),但未达显著性差异。DDD 患者较 C3 GN 患者中单克隆副球蛋白检出率高约 2 倍(57%:25%)。

C3 G 患者光镜下最常见的病理表现是 MPGN。DDD 患者在光镜下更可能表现为弥漫性硬化型,免疫荧光中单独 C3 沉积的可能性更大。活动性指标有 7 个(系膜增生、内皮毛细血管增生、膜增生、白细胞浸润、细胞性或纤维细胞性新月体形成、纤维素样坏死、间质炎症),每个指标从 0~3 分计分,总分 0~21 分。慢性化指标对肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化三个指标从 0~3 分计分,对动脉硬化从 0~1 分计分,总分 0~10 分。

虽然 C3 GN 患者的组织病理指标中活动性指标评分较高(9.1 分:7.6 分),DDD 患者的慢性指标评分较高(6 分:4.1 分),但 C3 GN 患者和 DDD 患者的任何一项病理指标的活动性积分都无显著性差异(P = 0.02)。

对 C3 GN 患者随访 69 个月,对 DDD 患者随访 83 个月,平均随访 72 个月。超过 75% 的患者使用 RAAS 阻断剂治疗。111 名患者中有 80 名至少使用 1 种免疫抑制剂。C3 GN 患者更多的使用骁悉(44%:17%,P = 0.02),更多的使用糖皮质激素(70%:50%,P = 0.09)。有 7 名患者使用依库利珠单抗,2 位进展至 CKD5 期,4 位进展至 ESRD。

38%C3 GN 患者和 25%DDD 患者获得部分或完全缓解。缓解率似乎在 C3 GN 组(15%)中高于 DDD 组(8%)中,但差异无显著性(P = 0.4)。进展至晚期 CKD 和 ESRD 很常见,C3 GN(39.1%)和 DDD(41.7%)两组患者之间无显著性差异。

在多因素模型中,疾病进展最强的预测因子是诊断时的估测的肾小球滤过率(eGFR)(临床变量模型)和肾小管萎缩/间质纤维化程度(组织病理变量模型)。总的活动性指数和总的慢性指数均是疾病进展最强烈的预测因子。

总之,在这项大型回顾性的美国 C3 G 患者队列中,我们报道了 C3 G 进展至晚期 CKD 和 ESRD 的高比例,但 C3 GN 和 DDD 两个亚型患者之间的结局无显著性差异。慢性化指标,包括临床和病理的指标,均是预后最强烈的预测因子。而疾病活动性的标志物和补体功能失调对预后判断并无作用。目前已进入了靶向补体的药物的新时代,本研究数据提示早期发现和使用疾病特异性的治疗可能是缓解这一罕见疾病自然病程的最佳策略。

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编辑: 徐德宇

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