慢性肾病中铁状态的评估

2018-07-03 14:10 来源:丁香园 作者:李江
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近期伦敦大学儿童健康研究所的Wesley Hayes教授结合儿童慢性肾病(CKD)贫血,介绍了铁状态评估的现状和新技术,发表在最近的《儿科肾脏病》杂志上。

贫血是晚期CKD的常见并发症,CKD4期和5期患儿的患病率超过87%。优化铁的状态是有效治疗CKD患儿贫血的先决条件。如果足够的铁不能用于红血球生成,这可能导致红血球生成刺激剂(ESA)治疗的不适当升级,这会导致不良的后果。相反,铁超负荷也具有负面后遗症,包括自由基组织损伤、全身感染风险增加以及住院增加。因此,对于晚期CKD儿童来说,实现生物可利用铁的优化平衡对于红血球生成是最重要的。

因此,铁状态的正确评估至关重要!

一、传统铁状态评估方法极其局限性
1. 骨髓铁染色
骨髓活检标本的铁染色被认为是评估铁储存的金标准。但骨髓铁染色本身具有显着的可变性,并且受操作员和过程的影响;抽样是一个痛苦的过程,大多数儿童需要进行全身麻醉;骨髓活检不能定期重复进行监测。

对成人患者的研究已经使用临床参数作为铁补充的金标准标记,最常见的是血红蛋白对ESA的响应。这是目前评估CKD患儿铁剂最具临床相关性和实用性的标准。

2. 转铁蛋白饱和度(TSAT)和血清铁蛋白

传统上,TSAT和血清铁蛋白的组合用于评估成人和CKD儿童的铁状态,并且在KDOQI和KDIGO指南中最为推荐。然而,这两种措施也具有明显的局限性,会影响其临床效用。

(1)生物学和分析变异对评估的干扰
已有研究显示血清铁蛋白和TSAT在成年终末期肾病患者(ESKD)中表现出高度的分析和生物学变异性。这是国家健康与保健卓越研究所建议不要单独使用这些参数来评估CKD铁状态的主要原因之一。

(2)感染状态对评估的干扰
血清铁蛋白和TSAT测量均被炎症状态干扰。营养不良和透析相关的慢性炎症,中心静脉导管或腹膜透析引起的感染,都会损害血清铁蛋白和TSAT的可靠性。

(3)伴随疾病对评估的干扰
营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤都可以干扰血清铁蛋白和TSAT的测量。

鉴于血清铁蛋白和TSAT的干扰因素众多,可靠性不佳,近来出现了很多替代方法。 

二、铁状态评估的替代方法
近年来,已经开发了许多用于评估生物可利用铁掺入新兴红细胞的方法,可见图1。

图1.png 
图1通过网状内皮系统的铁回收

1. 网织红细胞血红蛋白含量和网织红细胞血红蛋白当量

网织红细胞血红蛋白含量(CHr)和网织红细胞血红蛋白当量(Ret-He)都是CKD患儿铁生理学上合适的标志,因为他们半衰期短,其合成高度依赖于铁的可用性。其他优点包括较少的血液采样(可用微量血在全血细胞分析仪上分析)并且与传统方法降低了成本(作者的研究中心核算节省了74%的成本)。

已有一些研究支持CHr或Ret-He在评估CKD铁状态中的应用。目前CHr和Ret-He的儿科参考范围已经确定。英国NICE关于CKD贫血的指南已经推荐将其用于评估CKD患者的铁状态。

2. 低色素红细胞比例
低色素红细胞,定义为血红蛋白浓度<280 g/L的细胞,被认为是功能性铁缺乏的指标。研究显示低色素红细胞比例(%HRC)的表现优于传统方法。尽管%HRC不适合评估铁状态的短期变化,但它是功能性铁缺乏的一种成熟的测量方法。英国NICE关于CKD患者贫血管理指南中也推荐了它。

3. 红细胞大小因子
红细胞大小因子是成熟红细胞和网织红细胞的平均细胞体积的几何平均值。在健康成人和各种原因贫血患者中评估发现其与CHr具有良好的相关性,可用于诊断铁限制性红细胞生成。但在CKD患者中公布的数据缺乏,因此目前不推荐用于临床评估肾病患者的铁状态。

4. 可溶性转铁蛋白受体
转铁蛋白受体在红细胞前体上表达,它有助于将循环的转铁蛋白结合铁掺入红细胞。血浆中可溶性转铁蛋白受体水平升高与缺铁有关[54]。可溶性转铁蛋白受体作为铁状态标志物的局限性包括通过使用ESAs造成的干扰、成本和缺乏广泛的可用性。

使用可溶性转铁蛋白受体检测成年CKD患者的铁缺乏的研究显示出不同的结果,但一般来说,它被发现是比细胞标记(如%HRC或CHr)低级的标记。在可溶性转铁蛋白受体指数中将可溶性转铁蛋白受体与铁蛋白浓度组合可改善其性能。

5. 铁调素
铁调素是一种由肝脏合成的蛋白质,它调节循环中从肠道吸收的铁和从网状内皮细胞释放入血浆的细胞内铁。铁调素的表达在铁超载和炎症时上调,在缺铁时下调。然而,临床数据和铁调素测量的可用性有限,它仍然是迄今为止的研究工具。

6. 锌原卟啉
锌原卟啉是血红素合成的副产物,当向新生的网织红细胞供应的铁减少时,其在红细胞中的浓度增加。因此,它被认为是生物可利用铁用于红细胞生成的潜在指标。锌原卟啉的局限性包括高胆红素血症、肾功能减退和严重贫血的干扰。

用锌原卟啉作为铁状态评估的临床效用研究具有相互矛盾的结果,因此不推荐在CKD患者常规临床评估时应用。

三、临床指南对于铁状态评估的建议

各指南对CKD贫血铁状态评估的建议有所不同,如表1所示。在2004年之前,血清铁蛋白和TSAT被推荐用于所有指南,并在全球范围内用于评估铁的状态。此后,欧洲、NICE和英国血液学标准委员会批准了%HRC,CHr和Ret-He的替代方法。KDOQI和KDIGO指南仍建议在美国临床实践中占主导地位的铁蛋白和TSAT。

表1 慢性肾病铁检查国际指南

表1.png

总结
为了优化贫血管理,避免铁缺乏(例如过量ESA剂量引起的发病率)和铁过量(器官毒性和增加的感染)引起的后遗症,仔细评估可用于红细胞生成的铁对于CKD患者来说非常重要。传统的铁、血清铁蛋白和TSAT测量方法由于分析和生物学变异以及炎症、营养状况和其他合并症的干扰而有不足。%HRC,CHr和Ret-He等新评估方法更加优异,并具有采样量小、成本低的额外优势。

但是,尽管有了这些新的替代方法,可是还没有提供对红细胞生成的体内铁储存和生物可利用铁的全面评估的单一参数。铁的吸收、储存、回收和运输涉及多个相互关联的控制机制。展望未来,结合患者年龄、临床特征和一组铁相关方法的多参数算法将有助于进一步加强对CKD铁状态的评估。


多项选择题
1. 血清铁蛋白的关键决定因素包括:
A 细胞内铁储存
B 营养状态
C 验证状态
D 巨噬细胞活性
E 以上都是

2. 英国NICE针对慢性肾病患者的贫血评估和管理指南推荐的铁状态测量方法包括:
A CHr和TSAT
B Ret-He和锌原卟啉
C 铁蛋白、TSAT和游离的血清铁
D %HRC,或CHr/Ret-He(如果%HRC不可测量)
E 以上都不是

3. 铁调素(Hepcidin)可以调节:
A 运铁蛋白的内吞作用
B 增加铁从十二指肠的吸收
C 减少铁从巨噬细胞释放入血
D 增加肝细胞铁的释放
E  A和C

4. 健康机体每日铁丢失的比例:
A <0.1%
B 0.1-1%
C 1-10%
D >10%

5. 铁补充过量的并发症包括:
A 增加感染风险
B ESRD患者死亡率
C 组织毒性
D 胃肠道副作用
E 以上都是



答案
1. E; 2.  D  3. E  4. A  5. E

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编辑: 徐德宇

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