一位 52 岁非裔女性，既往有 HIV 20 余年（确诊两年后开始抗病毒治疗），有卡氏肺囊虫肺炎和骨质疏松病史，此次因为左眼视力减退和间断性关节疼痛并伴有明显的晨僵入院就诊。
她的症状开始于三年前，最近持续加重。无发热，寒战，皮疹，头痛，胸痛，背痛，血尿和少尿，无服用 NSAIDs 病史。请肾内科会诊，会诊原因为急性肾损伤。患者本次入院的血肌酐为 123 µmol/L，她的基础肌酐半年前为 62 µmol/L。尿蛋白/肌酐比率为 802 mg/g，尿检示：血尿（3+），蛋白尿（4+）。
查体：T 37.4 °C，BP 135/75 mmHg，心率 76 次/分，呼吸 17 次/分。心肺听见无明显异常，双下肢无水肿。
实验室检查：CD4 > 400 cells/mm3，肌酐为 123 µmol/L，尿素氮为 13 mmol/L，CRP 82 mg/L，ESR 174 mm/h。ANA，类风湿因子和抗 CCP 抗体阴性。血浆和尿蛋白电泳正常，C3 和 C4 正常，免疫球蛋白正常，肌酸激酶，维生素 D 和甲状旁腺素正常。p-ANCA 100 IU/mL（正常范围 < 10）。眼部 MRI 示隔膜前（preseptal）软组织和两侧泪腺都有淋巴样组织浸润。肾脏 B 超：双肾大小正常，无皮质变薄和肾盂积水。
其实患者三年前检查 p-ANCA 为 62 IU/mL（正常范围 < 10），当时认为是 HIV 引起的假阳性，没有进行特殊处理。
患者无吸烟史，饮酒。姐姐死于 HIV 并发症，无肾病家族史。
当前用药：利托那韦（Ritonavir）和达芦那韦（Darunavir）。
肾脏活检如下图：
下面，我们来做题了：
1. 根据患者上面的肾活检图片和病史，下面哪项免疫荧光的描述比较符合这个病例？（单选）
A. IgG4 和 C3 阳性
B. IgG1 和 IgG3 阳性
C. IgG1 和 IgG2 阳性
D. IgG，IgM，IgA，C3，和 C1q 阳性
E. 无或者很少有免疫复合物染色
F. C3 阳性
2. HIV 患者的 ANCA 阳性率有多高？（单选）
A． 1%~23%
B． 6%~26%
C． 10%~30%
D． 13%~42%
E． 16%~50%
3. 如果一个患者有系统性血管炎的临床特征并且出现 p-ACNA 和 c-ANCA 同时阳性，我们应该考虑那种血管炎？（单选）
A． 肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis / Wegener’s disease / GPA）
B． 显微镜下血管炎（Microscopic Polyangiitis / MPA）
C． 嗜酸性肉芽肿性血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis / EGPA）
D． 左旋咪唑（levamisole）引起的血管炎
E． 肼苯哒嗪引起的血管炎
4. 如果患者确诊了 GPA 或者 MPA，并且出现了下面三种情况的任何一种：（1）急进性的肾功能衰竭（肌酐 > 354 µmol/L 或 4.0 mg/dL）或者患者需要急诊透析。（2）合并肺出血。（3）抗基底膜抗体阳性。下面哪种治疗是我们优先选择的？（单选）
A． 激素加环磷酰胺
B． 激素加利妥昔单抗
C． 激素加环磷酰胺或者利妥昔单抗加血浆置换
D． 激素加环磷酰胺加利妥昔单抗
E． 激素加环孢素加血浆置换
F． 激素加血浆置换
5. 如果患者新确诊了 GPA 或者 MPA，未怀孕，并且患者没有任何器官损伤或生命威胁的症状，器官损伤或者生命威胁的症状（但不仅限于这些症状）包括：（1）急性肾小球肾炎。（2）肺出血。（3）颅内血管炎。（4）进展性的外周或者中枢神经病变。（5）眼眶假瘤。（6）继发于血管炎的胃肠道出血。（7）心包炎。（8）心肌炎。我们应该选择哪种治疗方案？（单选）
A． 激素加甲氨喋呤
B． 激素加环孢素
C． 激素加环磷酰胺
D． 激素加 MMF
E． 激素加硫唑嘌呤
F． 激素加他克莫司
6. 对于应用免疫制剂治疗的 GPA 或者 MPA 患者，我们一般都会进行预防性的抗感染治疗，下面哪种药物是我们最常用的抗生素？（单选）
A． 左氧氟沙星
B． 氨苄西林
C． 阿奇霉素
D． 复方新诺明
E． 克林霉素
答案与解析：
1. 正确答案为 E：无或者很少免疫球复合物染色
这个患者的肾活检显示局灶坏死性新月体肾小球肾炎（HE 染色）。免疫荧光和电镜未发现明显的免疫球复合物沉着（原病例未提供图片）。肾活检的严重程度一般和临床表现的程度是相符的。无症状血尿和正常肾功能或者接近正常肾功能的患者肾活检一般表现为轻度局灶和节段性肾小球肾炎，而急性肾功能损伤的患者肾活检一般表现为弥漫的坏死性新月体肾炎。许多 ANCA 阳性的 RPGN 的肾活检中免疫荧光和电镜基本上都没有或者有很少的免疫复合物的沉着，所以我们称之为寡免疫复合物肾小球肾炎（Pauci-immune glomerulonephritis）。
参考文献：
Rhys Evans, Alexander Gueret-Wardle, Simon Edwards, Alan Salama. Case report, BMJ 2014. Doi: 10. 1136/bcr-2013-202423.
Clinical Manifestations and Diagnosis of GPA and MPA – UpToDate.
2. 正确答案为 D： 13%~42%
ANCA 阳性在 HIV 患者中的阳性率为 13%~42%，可以发现在 HIV 进展的任何一个阶段，从无症状 HIV 到 HIV 终末期。在 HIV 患者的肾活检中基本上没有发现过 pauci-immune 肾小球肾炎，所以本病例是比较罕见的。
参考文献：
Rhys Evans, Alexander Gueret-Wardle, Simon Edwards, Alan Salama. Case report, BMJ 2014. Doi: 10. 1136/bcr-2013-202423.
3. 正确答案为 D： 左旋咪唑（levamisole）引起的血管炎
ANCA 阳性和大部分的 GPA，MPA，EGPA，Churg-Straus, 肾脏局限性血管炎（「renal-limited」 vasculitis）或者一些特定药物引起的血管炎有关。但是 ANCA 在这些疾病里基本上只有一种会呈现阳性，要么是 PR3-ACNA 阳性要么是 MPO-ANCA 阳性，几乎不可能两者同时阳性。有一种情况下通常表现为双阳性，那就是左旋咪唑引起的血管炎，这种药物常与可卡因混用，也就是说这种双阳性血管炎经常见于吸食可卡因的人群。有个研究发现，PR3-ANCA 阳性一般会累及耳朵，鼻子，咽部和呼吸道，而 MPO-ANCA 阳性大部分情况下会累积肾脏，皮肤和肺部。
参考文献：
Clinical Spectrum of Antineutrophil Cytoplasmic Antiantibodies – UpToDate.
4. 正确答案为 C：激素加环磷酰胺或者利妥昔单抗加血浆置换
几个研究表明患有 GPA，MPA 或者相关疾病，病理上表现为节段性坏死性肾小球肾炎而无免疫复合物沉积的这些疾病，血浆置换不会带来什么益处，除非有以下三种情况中的其中一种或多种：（1）急进性的肾功能衰竭（肌酐 > 354 µmol/L 或 4.0 mg/dL）或者患者需要急性透析治疗。
（2）合并肺出血。有些研究主张对所有的肺出血都应用血浆置换，也有些研究认为只在肺部出现严重损伤（比如呼吸困难或者低氧血症）时应用或者对静脉激素反应不好的情况下应用。
（3）抗基底膜抗体阳性。
注意：利妥昔单抗有可能会被血浆置换清除，因此当患者同时应用利妥昔单抗和血浆置换时，我们建议在利妥昔单抗应用 48 小时后再进行血浆置换治疗，然后在血浆置换后再给予第二剂利妥昔单抗。
参考文献：
Initial Immunosuppressive Therapy in GPA and MPA – UpTodate.
5. 正确答案为 A：激素加甲氨喋呤
GPA 或者 MPA 的患者如果没有任何器官损伤或生命威胁的症状。器官损伤或者生命威胁的症状（但不仅限于这些症状）包括：（1）急性肾小球肾炎。（2）肺出血。（3）颅内血管炎。（4）进展性的外周或者中枢神经病变。（5）眼眶假瘤。（6）继发于血管炎的胃肠道出血。（7）心包炎。（8）心肌炎。我们主张激素加甲氨喋呤，但是也可以应用利妥昔单抗，尤其是患者有甲氨喋呤禁忌症的情况下。如果患者在应用甲氨喋呤的情况下，病情没有改善或者加重应该换用环磷酰胺或者利妥昔单抗。
参考文献：
Initial Immunosuppressive Therapy in GPA and MPA – UpTodate.
6. 正确答案为 D：复方新诺明
GPA 或者 MPA 的患者在进行免疫抑制剂治疗时很容易引发感染性疾病，尤其是呼吸系统的，比如金黄色葡萄球菌或者卡氏肺孢子菌（PCP）。如果没有预防用药的情况下，PCP 或者其他机会感染性疾病都是潜在的致命并发症。所以我们应该对所有开始免疫抑制治疗的患者给予预防性用药。一般我们给予复方新诺明（80 mg/400 mg）每天一次口服或者（160 mg/800 mg）隔天一次口服。复方新诺明可以在下列情况下停药：
（1）当患者激素减量到每天 10 mg 或以下时。
（2）当患者环磷酰胺停药时。
参考文献：
Initial Immunosuppressive Therapy in GPA and MPA – UpTodate.
作者单位：Staten Island University Hospital
本病例和图片改编自Rhys Evans, Alexander Gueret-Wardle, Simon Edwards, Alan Salama. Case report, BMJ 2014. Doi: 10. 1136/bcr-2013-202423
