植入型心律转复除颤器在慢性肾脏病中的应用

2018-07-07 20:28 来源:丁香园 作者:假耳朵
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慢性肾脏病 (CKD) 患者其心血管疾病的发生率和死亡率风险增加。相较于未患 CKD 的患者,CKD 患者的相关心血管疾病的治疗效果要差许多。因此,我们需要更加可靠的随机对照试验(RCTs)的数据,并以此去证明这种治疗对 CKD 患者的益处。

最近,来自哈佛大学的 Bansal 教授发现以往植入式心脏复律除颤器 (ICDs) 并没有显著提高心力衰竭和 CKD 患者的存活率,反而会诱使患者发生更严重的心力衰竭,并显著提高患者总体住院的风险,相关研究发表在今年 Nat Rev Nephrol 杂志上。

什么是 ICDs

作为一种有效的治疗方法,ICDs 被设计用于监测并终止致命性的心律失常。RCTs 的数据证实了 ICDs 在室性心动过速或心脏骤停、心力衰竭患者和左心室射血分数显著减少 (LVEF<35%) 患者中的作用。因此,预计 ICDs 会使高危的致死性室性心律失常人群受益。

由于肾小球滤过率 (eGFR) 的降低是独立相关的心脏骤停的风险,其猝死的风险会显著增加。RCT 数据表明 ICDs 可使相关 CKD 患者死亡率下降。但 meta 分析表明,相较于非 CKD(eGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2) 的心脏病患者,带有 ICDs 的有症状的心力衰竭患者和 LVEF ≤ 35% 在 CKD 患者 (eGFR<60 ml/min/1.73m2) 总体死亡率更高。此外,放置 ICDs 的 CKD 患者相较于未放置 ICDs 的患者其生存获益更少,且有证据表明 eGFR 的减少与 ICD 的放置之间存在相互关联。

ICDs 并不能改善 CKD 患者心力衰竭的风险

Bansal 教授等在最近的调查中来研究 ICDs 与其相关临床结果之间的关系。研究包括放置了 ICDs 的 1556 位患者和未放置 ICDs 的 4321 患者,并跟踪和统计了这项研究中 3.1 年的患者的死亡、心力衰竭住院率和全因住院率。

在他们对 CKD 患者的分析中,发现 ICDs 放置 (与无 ICDs 放置) 之间存在显著的相关性,并增加了全因死亡率,且与 RCT 数据一致的是,对于 CKD 患者明显缺乏 ICDs 益处的潜在解释包括:非室性心律失常死亡的风险增加和更高的去纤颤阈值。不幸的是,他们没有对没有 CKD 的患者做类似的分析,排除了与现有 RCT 数据以及肾功能亚群之间的重要比较。

但是,ICDs 对于心力衰竭患者的益处是显而易见的。Bansal 教授等研究发现,与接受置入 ICDs 的患者相比,符合 ICDs 置入的标准但不接受 ICDs 植入患者的非致命事件 (心力衰竭相关的和其他原因的住院治疗) 的发生率明显提高。

总之,本文通过数据统计和分析,探讨 ICDs 预防 CKD 患者突然心律失常死亡的潜在疗效。然而,通过 Bansal 教授等经过复杂的统计分析表明,相较于非 CKD 患者,CKD 患者置入 ICDs 并不能更有效防止心脏猝死,且 ICDs 的放置可能会增加 CKD 患者住院的风险。上述分析可能有数据来源和统计的局限性,但结果也提示我们在这些患者中仔细研究改善风险分层,例如明确相关的生物标志物或进行基因分型,以便更好地识别最有可能受益的患者,采用可拯救生命最恰当的方法。

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图为 ICDs 治疗非缺血性收缩期心力衰竭的年龄特异性治疗效果。在 DANISH 的研究中,置入可植入式心脏复律除颤器 (ICDs) 的患者的年龄与全因死亡率之间的关系。在本研究中,年龄小于 59 岁的患者的 eGFR(25~75 百分位) 为 87(71~101)ml/min/1.73m259~68 岁患者的 eGFR 为 73(59~90) ml/min/1.73m2;≥ 68 岁患者的 eGFR 为 63(50~78)ml/min/1.73 m2。(本图经 REF 授权允许)

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编辑: 徐德宇

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