急性心衰治疗模式受到内脏神经阻滞的挑战

2018-08-02 10:00 来源:鲁原心论坛 作者:陈鲁原
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作者丨广东省人民医院心内科 陈鲁原

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心力衰竭被认为是心血管疾病的最后一个战场。通常认为水钠储留是急性失代偿的主要原因,而利尿剂和超滤疗法则作为治疗急性失代偿心衰的一线治疗方法。

然而,当你听说「在住院失代偿性心力衰竭 (HF) 患者,容量超负荷通常不是导致充血和相关症状的主要原因。

相反,有时,失代偿可能是通过机体将稳定的液体量从腹腔重新分配到心脏和肺而引起的」,是否会感到相当的惊讶呢?

挑战急性心衰治疗模式的两项「人类第一」研究

这是两项在 15 名患者中进行的「人类第一 (first-in-human)」研究的假设--为了挑战当代治疗失代偿 HF 的模式。在 2018 年欧洲心脏病-心衰学会 (ESC-HF) 中获得了「迟来的突破性临床试验」称誉,可能成为现代常规治疗失代偿性心衰的挑战。

尽管两项研究仅共计纳入了 15 名受试者,但这是内脏神经阻滞治疗心力衰竭首次应用于人体。两项研究都探索了潜在的内脏神经阻滞治疗方法,根据机制假说,这种阻滞可以舒张腹腔内的血管系统,从而减轻胸腔内血容量体积,缓解充血。

其中一项研究纳入了 5 名男性和 5 名女性、射血分数保留的心衰患者, NYHA III 级,接受了右侧胸腔镜下大内脏神经外科消融治疗,并随访 12 个月。

目前已有的数据显示,在 10 例中,手术切除内脏神经后的 3 个月时间里,患者的心脏充盈压力、运动能力和生活质量都得到了有意义的改善,并且术后 6 个月内还出现了有益的反向重构,以及左心室舒张功能的改善。

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手术 1 个月后,3 名患者仍为 NYHA 第 III 级,但有 7 名患者改善为 II 级。3 个月后并持续至 6 个月,9 名患者的心功能为 II 级,1 名患者的心功能恢复至 I 级。在明尼苏达生活与心力衰竭调查问卷中,他们的平均基线分数为 60 分,在术后 1 个月时提高到 30 分,在 3 个月和 6 个月时提高到 25 分 (与基线相比,两者的差异均为 P < .05)。

这些患者的平均心肺运动测试时间从基线的 4:18 逐渐延长到 6 个月的 7:14 (P < .05)。同期,平均峰值 VO2 增加 2.5 mL/kg/min (P < .05)。

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术后 24 小时患者的平均 6 分钟的步行距离增加了 31.2 米,但差异不显著 (P = .11)。血清肾上腺素、去甲肾上腺素和利钠肽的数值下降也没有达到显著水平。

美国杜克大学(北卡罗来纳州,杜伦)医学博士 Marat Fudim 是这份研究报告的主要作者,该报告于今年 5 月 26 日发表在 Circulation 上,同时在欧洲心脏病学会-心衰年会上报告了研究的结果。

Fudim 根据观察到的结果在采访中说:如果容量再分配假说是正确的,至少对一些病人来说「试验表明使用大量利尿剂会损害患者的肾脏而不能改善临床结果的试验,变得有据可依了。」他说,体液容量不是「过剩的」。「只是走错地方了。」

而在另一项研究中,5 例失代偿性慢性心力衰竭患者在短暂的完全内脏神经阻滞(通过在第 11 至第 12 胸椎骨水平通过透视引导的利多卡因注射实现)后的 90 分钟内,心内充盈压力、心输出量和呼吸困难都有了显著改善。

「研究结果揭示的原本分布于腹腔的体液被不恰当的重新分配至心肺,可能是急性心力衰竭的真正原因之一,很可能是失代偿心力衰竭症状的重要组成部分」,波兰瓦罗茨瓦夫兰医学院的波尼科夫斯基(Piotr Ponikowski)博士告诉 Medscape 心脏网站。

不过 Ponikowski 认为,「我们显然需要找出那些最有可能出现良性结果的人的特征,因为我强烈反对这一概念——在 HFpEF 和急性心力衰竭等实体中——一种治疗适合所有人。」 

他说,对于有症状的容量超载患者来说,减少血容量仍然是合适的。但是那些没有容量超载的人需要的不是减少血容量。

奇妙的概念:「容量再分配假说」

内脏神经阻滞对于心脏病医生来讲相当陌生,似乎对它的新奇性和对内脏生理学的参与印象深刻,许多人只在早期的训练中记得,但该疗法在其他专业中却已确立。

在麻醉学中,内脏神经阻滞长期以来一直被用于治疗急性胰腺炎和某些癌症导致的难治性疼痛。由于直立性低血压是该手术的一种常见的副作用,这就启发了心脏病学的研究人员了解其重新分配血容量的潜力作用。

研究者表示,腹部可容纳的体液占全身血容量的近 1/5,将心肺和腹部的体液进行重新分布将会是一个更合适的心衰治疗靶点,无论是对保留射血分数型心衰或射血分数减少型心衰来说 (HFrEF 或 HFpEF);而阻滞内脏神经就可以实现体液重新分布。

其他专家的观点

「我认为把血液转移回内脏循环,从而减轻心脏负荷,方法是可信的」。英国伦敦帝国理工学院的医学博士 John G.F. Cleland 在 Fudim 的演讲结束后应邀参加了讨论。

观察到的血流动力学效应「正是我所期望的」。他称这是一个「古怪的想法」,但对他来说有鼓励意义的是,这让人想起了阿尔伯特•爱因斯坦 (Albert Einstein) 的一句名言:「如果这个想法一开始并不荒谬,那么就没有希望了。」

这是一个「异想天开的概念」,这项研究「执行得很好」。他补充说,「我认为我们已经确立了一个科学原则,但你能把它变成一种疗法吗?」

「研究提出的结果是令人信服的,而新的假设代表着向前迈出了一大步」。参加会议的德国柏林 Herzzentrum 的医学博士 Burkert Pieske 说。

此外,「让我们想起了临床上已被遗忘的生理学,」内脏脉管系统是人体主要的血液储备系统,它「解决了保留射血分数型心衰 (HFpEF) 的症状肺淤血的『未满足』的临床需要」,而 HFpEF 是一种几乎没有有效的经过证实的治疗方案的疾病。

参考文献:

Cite this article: Acute Heart Failure Treatment Paradigm Challenged by Splanchnic Nerve-Block Studies - Medscape - Jun 06, 2018.

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编辑: 余诗曼

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