原发性醛固酮增多症诊断标准,这些需要知道!

2018-07-26 15:04 来源:南京医科大学一附院内分泌科 作者:桑苗苗 孙敏
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作者: 桑苗苗 孙敏

来源: 南京医科大学一附院内分泌科(ID:jssrmyynfm)

原发性醛固酮增多症(原醛症)是内分泌高血压中最常见的病因,约占高血压人群的 10%。

原醛是一种体内醛固酮(一种调节血压、血容量和血钠钾离子的重要激素)自主过量分泌引起的病症。原醛定性诊断一旦明确,医生要做的事情就是找到这分泌增多的醛固酮来自哪里,也就是定位诊断。定位诊断的结果很大程度上决定了治疗方案是以手术为优选还是药物为优选,因此也是重要的诊断环节。

人体内的醛固酮主要由肾上腺皮质球状带分泌。但是,人体有左右两个肾上腺。因此,到底是两个肾上腺都在拼命分泌醛固酮还是只有一侧处于「失控」状态就是定位诊断要弄明白的。

多年来,定位诊断最普遍的检查是肾上腺影像学检查——CT 或者核磁共振。但是越来越多的研究发现仅根据肾上腺影像学结果进行定位诊断存在以下问题:

01、去过犯罪现场的不一定都是罪犯!

影像学只能看到肾上腺外形是否有异常,但是不能区分其分泌激素是否有异常。而肾上腺无功能性的占位是十分常见的(尸检中发生率近 10%),因此仅仅根据影像学,可能会误判。这时候盲目去手术切除影像学上占位病变可能正巧抓到的真的是「元凶」,但也可能「滥杀无辜」,手术后病情无改善。

02、你说可惜不可惜?

常常影像学提示为双侧肾上腺形态改变时,医生很容易由此做出「终身服药治疗」的决策。但是,这时候存在两种情况,一种的确是双侧病变,那终身服药(目前主要是醛固酮受体拮抗剂螺内酯)的确是最佳选择;另一种可能则是事实上只有一侧肾上腺在「干坏事」,因而,明明可以通过一个微创的腹腔镜手术治愈的患者却闷头吃一辈子药物,你说可惜不可惜?单侧病变患者如果终身服药,而错失了手术彻底治愈的机会存在两方面的「不合适」:一方面是可能会出现药物相关的副作用;另一个更重要的方面是其房颤和脑梗等心脑血管疾病的风险要高于接受手术的患者。

03、可能会扫描漏了!

CT 等影像学检查尽管越来越先进,但是因为是断层扫描,而原醛的病灶常体积不大,因此 CT 或者核磁共振检查往往不能发现微小腺瘤而漏诊。

因此,国内外指南均推荐所有确诊为原醛症患者接受肾上腺静脉采血(AVS)以明确有无优势分泌从而指导治疗方案的正确选择。AVS 是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法,其敏感性和特异性均可达到 90% 以上, 是国际公认的原醛症分型和定位诊断的「金标准」。

简而言之,AVS 是将一个导管经右侧股静脉分别插入到位于中腹部左右两侧肾上腺静脉,分别吸取一些局部的静脉血出来检测醛固酮和皮质醇激素,然后通过计算对比,进而分析两侧分泌的醛固酮是否相当,还是一侧分泌明显增多。

AVS 检查是一个微创检查,总体安全性很好。但需要在专业的内分泌科医生和介入科医生配合下完成。

04、你需要告诉患者……

患者需要入院做一些相关准备,比如检查凝血功能,维持好血钾水平等。检查一般在上午进行,检查取卧位,且患者在开始检查前就要保持卧位至少 1 小时以上,因此检查当天需要患者家属帮忙将患者用平车推到 DSA 检查手术室。

AVS 检查时患者保持绝对卧位,局部麻醉后,需要注射造影剂。因此,对麻药或者造影剂过敏者需要警惕过敏反应。检查过程中,要保持双下肢,特别穿刺的右侧下肢固定不动。整个采血过程大约需要 20-60 分钟。

采样完成后患者被推回病房休息,观察穿刺点有无出血和渗血。一般保持右下肢伸直位并加压包扎穿刺点 6 小时,之后可起床,但 24 小时内尽量减少活动。24 小时后可拆除纱布自由活动。

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编辑: 文千月

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