国际第一部老年 3b 期或以上慢性肾脏病患者诊治指南解读

2018-07-31 20:20 来源:丁香园 作者:裴小华 柏云 赵卫红
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慢性肾脏病(CKD)已经是我国主要的慢病之一。而老年人是 CKD 的高发人群,其患病率远高于非老年人。肾小球滤过率(GFR)<45 ml/min/1.73m2 是肾功能快速下降的重要阶段,并且在老年人中更加常见。鉴于此,2016 年 11 月,欧洲最优肾脏临床实践组织(ERBP)公布了《临床实践指南:3b 期或以上老年慢性肾脏病患者的管理》[1]。本文介绍和解读该指南,旨在指导临床医务工作者规范诊治老年 CKD3b 期或以上的患者。

老年肾功能评估

目前 CKD 危险分层主要仍是根据 GFR 和尿微量白蛋白/肌酐比值(ACR)。老年 CKD 主要表现为 GFR 减退,ACR 升高并不明显。因此,准确估算 GFR 对于老年 CKD 的筛查和跟踪随访具有非常重要的意义。运用血清肌酐( Scr)和/或血清胱抑素 C(Scys)公式推算 GFR(eGFR)的方法,一直是 KDOQI、KDIGO 和 CSN 推荐的首选方法 [2-4],但由于公式在建立时的研究对象大部分是成年人,老年人比例不高,因此,GFR 估算公式在老年人及老年 CKD 患者中的准确性仍有待提高 [5-7]。ERBP 指南推荐:评估老年肾功能时,应优先使用 GFR 估算公式,而不是单纯依靠 Scr 来评估肾功能(1A)。尽管目前尚无证据提示某一公式的准确性绝对地高于其他公式(1B),但指南建议选择 CKD-EPIScr-Scys 公式(2C)。需要注意的是,肾功能存在动态变化的特点,指南建议使用同一估算公式进行动态观察。GFR 估算公式并不适用急性肾功能改变的患者。

老年人是多重用药的最常见人群,而大多数药物的药代动力学需要考虑 GFR。因此,指南提出,在处方药物之前需评估老年患者的 GFR,尤其是使用活性成分或者代谢产物经过肾脏排泄的药物时(1A)。指南强调,在使用治疗剂量和毒性剂量之间差别较小 (治疗窗窄)的药物时,应密切关注血清药物浓度。尿毒症患者用药时,尤其要注意药物的血清蛋白结合率,以准确把握透析对药物的影响程度(2C)。

老年 CKD 3b 期或以上的肾功能进展评估

尽管只有少部分 CKD 患者才会进展至终末期肾脏病(ESKD),但老年人占 ESKD 人群的比例较高,且逐年增加。因为老年 CKD 患者除了肾功能减退外,常合并多种疾病、多重用药、衰弱、高发急性肾损伤(AKI)等情况,因此,与 GFR 同一水平的非老年人相比,老年 CKD 患者的肾功能更容易进展。建立老年 CKD3b 期或以上的肾功能进展预测模型,区分高危和低危老年 CKD 患者,有助于合理管理 CKD 患者,避免医疗资源的浪费,改善患者预后。

肾衰风险公式(kidney failure risk equation,KFRE)研究观察了加拿大 eGFR 10~59 ml/min/1.73 m2 患者在 2~5 年内进展至 ESKD 的风险 [8],其准确性和可操作性获得了研究者们的认可。该模型分为八参数型(年龄、性别、eGFR、白蛋白尿、血钙、血磷、血清碳酸氢根和血清白蛋白)和四参数型(年龄、性别、eGFR 和蛋白尿)。在外部验证中,八参数型和四参数型均取得了较好的区分度 [9]。CKD 进展同盟(CKD Prognosis Consortium)研究纳入 721 357 例受试者,进一步证实了 KFRE 公式四参数模型的准确性等同于八参数,且更容易在临床开展 [10]。因此,指南推荐使用 KFRE 公式(四参数)来预测老年 CKD(GFR<45 ml/min/1.73 m2)患者的肾功能进展风险(1B)。

老年 CKD3b 期或以上的死亡预测评估

CKD 患者的死亡率显著高于一般人群,因此,在为老年 CKD3b 期或以上患者制定治疗方案时,需充分考虑其预期寿命。准确评估老年患者的死亡风险和概率,将很大程度地影响治疗方案。如果患者衰弱或死亡风险极大,则以保守治疗和降低患者痛苦为主。相反,患者的死亡概率较低,则应积极治疗、提高生活质量和透析充分性等。

目前仅有极少量的研究关注于老年 CKD 患者的死亡预测风险。Bansal[11] 研究观察了 5 888 例平均年龄 80 岁的,具备完全生活自理能力的美国老年 CKD 患者,终点事件为 5 年死亡率。在内外部验证中,取得了较好的预测效果。因此,指南推荐:对于非衰弱老年 CKD 3-5 期患者,使用 Bansal 评分预测 ESKD 前患者 5 年死亡率 (2B)。需要强调的是,因该模型缺乏衰弱老年 CKD 患者的研究证据,而衰弱是老年 CKD 患者的常见状况 [12],相关研究证实衰弱是死亡的独立危险因素,并且是第一危险因素 [13],因此,Bansal 评分低危患者,应评估衰弱指数(2B)。对于 ESKD 或透析患者的死亡风险,肾脏病流行病学信息网(REIN)模型观察了老年透析患者 3 个月的死亡风险 [14],取得了较好的预测价值,指南推荐:CKD5 期患者建议使用 REIN 评分进行死亡风险预测 (2B)。

老年 CKD3b 期或以上的全身功能状态评估及干预

由于肌肉萎缩、肌力下降和心血管功能下降,老年 CKD3b 期或以上患者普遍存在全身功能降低,流行病学调查显示功能状态的下降与死亡率、住院率的增加密切相关 [15]。因此,老年 CKD 患者的功能状态准确评估,积极干预至关重要。

ERBP 指南推荐:使用简单的评分系统对老年 CKD3b 期或以上的患者进行功能状态评估(1C),包括自我评定量表和现场测试(1C)。透析患者每 6~8 周,非透析的 CKD3b-5 期患者在每次随访时,均应进行功能状态评估 [16-18]

KDIGO 指南推荐,CKD 患者每周应进行 5 次中-轻度运动,每次至少持续 30 分钟,以达到理想体重。但该指南推荐意见主要针对于一般人群。现有的证据表明老年 CKD 患者亦可通过有质量的运动,维持或提升营养状态,降低死亡风险,且没有致命或严重的运动相关不良事件的报道 [19]。因此,ERBP 指南推荐:运动对老年 CKD3b 期或以上患者的功能状态有积极作用(1C)。建议选择系统化、个体化的运动训练方案,以避免不良事件发生(2C)。

老年 CKD3b 期或以上的营养状态评估及干预

CKD 患者普遍存在蛋白能量消耗(PEW)。老年 CKD 患者,尤其是透析患者,由于食物摄入减少、分解代谢增加,PEW 发病率高于年轻患者 [20]。因此,通过有效的方法评估患者的营养状态、早期诊断和干预营养不良有重要意义。

ERBP 指南开发小组从 1 028 篇研究中纳入 14 项包含主观整体评估法(SGA)的研究,通过与其它营养评估法包括营养不良炎症评分 (MIS)、老年营养风险指数 ( GNRI) 等比较,认为其操作简单、经济,敏感性高,能动态反映营养状态的变化,并且与患者的预后密切相关,SGA 评分高的患者死亡风险降低 [21]。因此,指南推荐使用 SGA 对老年 CKD3b 期或以上患者进行营养评估(1C);并建议老年透析患者的营养状态评估,应该纳入血清白蛋白、体质指数(BMI)、Scr/体表面积和标准化氮表现率相当蛋白(nPNA)指标(2D);使用规范化的饮食建议和指导(2C)。

老年衰弱 CKD 患者的治疗:透析还是保守?

在过去的几十年里,老年 ESKD 患者数量急剧上涨,高龄已不再是透析的禁忌证,接受肾脏替代治疗(RRT)的老年人越来越多。然而,对于高龄、衰弱及有并发症的患者选择透析治疗的获益性一直存在较大争议,老年衰弱 ESKD 患者是否进行 RRT 治疗是临床医师面临的重要问题。

指南指出决策老年 ESKD 患者透析的必要性时,应首先对患者可能的结局、预后进行评估,使用 KFRE 评分预测 CKD 进展风险,Bansal 评分预测死亡风险。对于年龄大于 65 岁,eGFR 在 15~-45 ml/min/1.73m2 的患者,如果死亡风险远高于 CKD 进展风险,优先选择肾脏保护治疗和支持治疗;CKD 进展风险高,死亡风险低的患者除肾脏保护治疗外,可作透析前考虑;CKD 进展风险低的患者则应加强肾脏保护治疗(图 1)。

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图 1   老年 CKD3b 期或以上患者评估流程示意图

结论

2016 年 ERBP 公布的老年 3b 期或以上 CKD 患者的管理指南对于老年 CKD 患者的诊治提出了建设性的意见,对指导和规范老年 CKD 的诊治具有非常重要的意义。指南充分考虑到了老年人衰弱、营养不良、多重用药、合并症、死亡风险高等特点,可操作性强,因此具有非常强的应用价值。在临床实践工作中,医疗工作者可在参照指南的前提下,结合患者的具体情况和家属意见,综合制定个体化的治疗方案。


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作者单位: 南京医科大学第一附属医院老年肾科


编辑: 徐德宇

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