一起学病例 | 钙化防御

2018-09-11 12:40 来源:丁香园 作者:刘松
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一位 54 岁女性,既往有多囊肾、重度肥胖、肾移植术后 [2004 年急性排异反应导致移植肾衰竭、 2009 年移植后发生急性 T 细胞和抗体介导的排异反应,患者的 GFR 从未超过 27 ml/min,先后行两次肾移植手术] 以及钙化防御史,因为怀疑钙化防御到医院就诊。

患者收入普通内科病后请肾内科会诊,会诊原因:肾移植术后和钙化防御?

患者否认发热,寒战,头痛,恶心,呕吐,腹泻,关节痛,血尿,或者少尿。

否认服用 NSAIDs。服用药物有:他克莫司,MMF,泼尼松龙,胆钙化醇,阿法骨化醇,乙酸钙,司维拉姆,噻嗪类利尿剂,三种降压药,碳酸氢盐,泮托拉唑,胰岛素,曾经因为深静脉血栓形成而服用法华林,但已停药 3 个月。

患者的第一次钙化防御发生在第一次移植肾衰竭后。当时 iPTH 为 510 pg/mL,血钙为 2.25 mmol/L,血磷为 1.71 mmol/L, 碱性磷酸酶 69 U/L。当时病变累及病人的臀部区域,下肢,腹部和乳房,需要手术和皮肤移植,但是病人从未发生过骨痛或骨折。2006 年患者行甲状旁腺次全切术,2009 年行甲状旁腺全切术,但是患者的甲状旁腺亢进并没有得到有效的控制。因此,患者从 2009 开始服用西那卡塞直到 2015 年 3 月,在治疗期间,患者的 iPTH 波动在 265~463 pg/mL 之间,碱性磷酸酶波动在 61~110 U/L 之间,血钙波动在 2.0~2.3 mmol/L 之间。尽管如此,患者的钙化防御症状并没有明显缓解。

此次入院可见多处疼痛的皮肤损伤,多见于腹部,但不仅限于胰岛素的注射区域。实验室检查提示炎症反应,比如 CRP 259 mg/L (正常 < 9 mg/L)和白细胞 13.5/nL (正常范围 3.9~10.2/nL)。Hb 7.7 g/dL(正常 ≥ 12.0 g/dL),血浆蛋白 52 g/L(正常 ≥ 65 g/L)。血 Cr 374 µmol/L(接近基础值),GFR 11 mL/min。CT(图一)可见骨外钙化(Extraosseous Calcification),非强化 CT 可见严重的双侧乳房皮下钙化,气管钙化和主动脉钙化。

患者入院后停用含钙药物,维生素 D 及类似药物和 HCTZ。给予低钙饮食和补充维生素 K,并开始静脉给予硫代硫酸钠静点。由于患者治疗期间代谢性酸中毒加剧开始血液透析治疗,为了更好的控制钙磷水平和强化硫代硫酸钠的效果,患者进行了强化透析(每次时间 ≥ 6 h,5~7 次/周)。另外,根据最新的建议,患者还进行了四次血浆置换治疗。支持治疗有:克林霉素预防感染,阿片类药物镇痛以及严格的伤口护理。患者治疗期间还发生了多次未明确来源的脓毒血症和罕见的系统性钙化防御并发症(非创伤性肠穿孔)。为了评估患者长期西那卡塞治疗行骨活检显示为无动力性骨病,治疗为通过钙的负平衡来刺激骨代谢(为此,透析液钙浓度将为 1.0 mmol/L,枸橼酸抗凝并延长透析时间),经过 7 周的治疗,患者的 iPTH 和骨源碱性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase/BAP)  升高,说明骨代谢开始改善。由于患者临时血管通路的问题和对每日透析的依赖使我们使用了另外的治疗方法:重组人类 PTH 特力帕肽(recommend human PTH/teriparatide),研究证明特里帕肽可以诱导骨转化适用于低转化型骨病。在每天 20 µg 特立帕肽的治疗中,患者的血钙未见升高而骨痛改善。但最终不幸的是,患者几周后死于感染性休克。注意患者治疗中的钙磷,BAP 和 iPTH 的变化见图 2。骨活检见图三。

图片1.png

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病例和图片改变和引用至 A case report of severe calciphylaxis – suggested approach for diagnosis and treatment, Margret Patecki et al. BMC Nephrology 2017 8:137


下面让我们做题目

1、  下列哪项因素不是钙化防御的危险因素?

A.  高磷血症

B.  肥胖

C.  女性

D.  糖尿病

E.  法华林

F.  高血压

正确答案是 F

钙化防御的危险因素有以下几种:高磷;特殊药物,比如法华林,含钙的结合剂,维生素 D 衍生物,营养性的维生素 D 和系统性激素治疗;女性;肥胖(BMI > 30);高凝状态,比如 C 蛋白和 S 蛋白缺乏,以及抗磷脂抗体综合症;低蛋白血症;糖尿病;多年的透析治疗;炎症和自身免疫疾病;反复的皮肤损伤。铁剂的应用也可能是其危险因素之一,因为在钙化防御的皮肤活检中发现了铁沉积。

参考文献:

Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) – uptodate 


2、下面那张图片不是钙化防御的典型病变?

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B图片5.png

C图片6.png

D图片7.png

E图片8.png

正确答案是 E

这张图是糖尿病足的病人。钙化防御的皮损特征一般表现为极度疼痛的缺血性坏死。根据我们的经验,在一些病人中,疼痛可能早于皮肤病变发生之前。钙化防御的疼痛机制还不是很明确,一般认为是缺血引起的,但也有可能有神经病变参与其中。病变主要发生在人体脂肪分布比较密集的区域,比如大腿,腹部和臀部。根据一个最大的回顾性分析显示,钙化防御的一般涉及腿部,腹部和臀部的比例为 60%,23% 和 9%。病变也可能影响上肢,有些病人还可以表现为手指缺血病变。

参考文献:

https://www.dermnetnz.org/topics/calciphylaxis/

Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) – uptodate


3、对于非透析的病人来讲,当血磷高于多少的时候应该考虑治疗

A. > 3.5 mg/dL

B. > 4.0 mg/dL

C. > 4.5 mg/dL

D. > 5.0 mg/dL

E. > 5.5 mg/dL

正确答案是 C

对于没有透析的慢性肾病患者,我们应该尽量保持血磷在正常范围以内 (< 4.5 mg/dL [1.45 mmol/L]);这个水平和 KDIGO 指南一致。当患者血磷逐步进展到或者一直保持大于 4.5 mg/dL,我们应该开始考虑治疗。

参考文献:

Management of hyperphosphatemia in chronic kidney disease 


4、对于透析患者来说,我们应该保持血磷在什么范围以内?

A. 2.0 ~ 4.0 mg/dL

B. 2.5 ~ 4.5 mg/dL

C. 3.0 ~ 5.0 mg/dL

D. 3.5 ~ 5.5 mg/dL

E. 4.0 ~ 6.0 mg/dL

F. 4.5 ~ 6.5 mg/dL

正确答案是 D

对于大多数的透析患者,我们尽量把他们的血磷水平维持在 3.5 ~ 5.5 mg/dL 之间,尽管我们没有大量的数据支持这个范围有明确的生存率的改善。血磷大于 5.5 的透析患者,我们应该考虑治疗。

参考文献:

Management of hyperphosphatemia in chronic kidney disease – uptodate 


5、  下列哪些不是钙化防御皮肤活检的表现

A.  皮肤和脂肪小动脉钙化(dermal and pannicular arteriolar calcification)

B.  内膜下纤维化(subintimal fibrosis)

C.  血栓性闭塞(thrombotic occlusion)

D.  血管炎改变(vasculitic changes)

E.  皮下脂肪组织间质钙化(interstitium of subcutaneous adipose tissue)

正确答案是 D

钙化防御皮肤活检一般表现为皮肤和脂肪组织的小动脉钙化,内膜下纤维化和血栓性闭塞。没有血管炎的表现。钙化最常见的是小动脉和小动脉的内侧层;然而, 最近也有内膜层和皮下脂肪组织间质钙化的报道。微量钙化的检测通常需要特殊染色,比如 von Kossa 或者 Alizarin re。

参考文献:

Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) – uptodate


6、  对于透析患者(体重大于 60 kg)和并钙化防御的,如果给予静脉硫代硫酸钠治疗,一般的剂量为多少?

A. 25 g,在透析的最后 1 小时静点,时间为 30~60 分钟

B. 30 g,在透析的最后 1 小时静点,时间为 30~60 分钟

C. 35 g,在透析的最后 1 小时静点,时间为 30~60 分钟

D. 40 g,在透析的最后 1 小时静点,时间为 30~60 分钟

E. 45 g,在透析的最后 1 小时静点,时间为 30~60 分钟

正确答案是 A

对于透析病人合并钙化防御的情况,大多数病人我们都会给予硫代硫酸钠治疗。治疗一般是经验性的,一般剂量为 25 g(每周三次),在每次透析的最后 1 小时静点,时间为 30-60 分钟。对于体重小于 60 kg 的患者,我们一般把剂量降低为 12.5 g 以减少副作用的发生。

参考文献:

Calciphyaxis (calcific uremic arteriolopathy) - uptodate


作者单位:Staten Island University Hospital 

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编辑: 徐德宇

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