来自美国约翰霍普金斯大学肾脏科的 C. John Sperati 医生和病理科的 Avi Z. Rosenberg 医生联合在近期的 Kidney International 杂志的典型图片单元发表了一个有意思的病例。我们一起来学习一下。
一位 27 岁的亚洲女性，有 15 年系统性红斑狼疮病史，接受羟氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤和间断强的松治疗。在过去的 2 年里，她的尿蛋白/肌酐比值（PCR）波动于 0.4～3.8 g/g 之间，伴轻度脓尿（5～31 个白细胞/高倍镜 HP）。估测的肾小球滤过率 eGFR 为 119 ml/min/1.73m2。
肾活检结果显示：系膜增生和膜性肾病，符合国际肾脏病理协会的狼疮性肾炎Ⅱ+Ⅴ型。如图 a 所示，电镜显示上皮下电子致密沉积物（白箭头）和包裹着足细胞的由薄片层叠的「斑马小体」，Fabry 病的典型表现（图 b 是一位 Fabry 病患者的图片）。个人史和家族史均不支持 Fabry 病的诊断。不存在血管角质层，α-半乳糖苷酶 A 外显子 1-7 的测序没有发现突变。这个活检结果与 HCQ 诱导的足细胞磷脂沉积症一致。
Fabry 病是由于α-半乳糖苷酶 A 突变引起的一种 X 连锁溶酶体障碍性疾病。在肾脏里，谷三酰神经酰胺在溶酶体内的聚积可导致与蛋白尿有关的慢性肾脏病、等渗尿、Fanconi 综合征、和/或肾窦囊肿。组织学上，被称为「斑马小体」的层叠的足细胞包涵体是其标志性发现。但是有时候药物诱导的磷脂沉积也可模拟 Fabry 病的组织学特征。HCQ、氯喹和胺碘酮都与此种药源性磷脂沉积有关，停用药物可能会使肾损伤得到缓解。
因此本病例的意义在于：作为尚未被广泛认识的肾脏毒性药物，在蛋白尿的鉴别诊断中应该考虑 HCQ 引起蛋白尿的可能。而且如果出现磷脂沉积的「斑马小体」，也应注意与 Fabry 病进行鉴别。
