不同降尿酸药物对慢性肾病患者肾功能的影响

2018-09-26 22:00 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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虽然不断涌现的证据提示高尿酸血症在慢性肾脏病(CKD)进展中起作用,但是对于 CKD 患者是否需要降血尿酸(SUA)、何时开始降 SUA 以及 CKD 患者中最佳 SUA 的水平尚未确定。在 CKD 患者中直接比较别嘌醇和其它降尿酸药物(非布司他和苯溴马隆)疗效的试验还很缺乏,临床实践的指南推荐也很少。

为此,来自中国台湾省中国中医药大学临床研究和训练中心的研究者们进行了一项药理流行病学队列研究,通过纳入台湾长期 CKD 一体化照护计划的患者,来比较别嘌醇、非布司他和苯溴马隆在降低患者进展至透析的风险之间的差异。研究结果发表于近期的 NDT 杂志上。

研究主要纳入新近被诊断为高尿酸血症并且接受别嘌醇、非布司他或苯溴马隆治疗的患者。研究的主要终点是终末期肾病(ESRD)的发病率,次要终点是 SUA 水平较基线的变化。结果使用经过多项倾向分数校正的多重 Cox 比例模型进行分析。根据患者最近的 SUA 水平是否达到靶目标对患者进一步进行分层的亚组分析。

研究总共纳入 874 名新近接受别嘌醇(N = 337)、非布司他(N = 138)或苯溴马隆(N = 399)的高尿酸血症患者。与初始使用苯溴马隆的患者相比,初始使用别嘌醇或非布司他治疗的患者更多的是晚期 CKD 或糖尿病患者,基线 SUA 和血肌酐水平更高。初始使用别嘌醇的患者更多比例的使用口服降糖药、胰岛素、贝特类药物、利尿剂或钙离子拮抗剂。

初始使用非布司他、别嘌醇和苯溴马隆的患者的中位随访时间分别是 7 个月、13 个月和 14.6 个月;平均每日使用剂量分别是 40 mg/d、100 mg/d 和 88.9 mg/d;透析发生率分别是 122.9/1000 人/年、128.9/1000 人/年和 23.1/1000 人/年。与别嘌醇相比,苯溴马隆治疗与降低进展至透析的风险有关,校正的危险比值 HR 是 0.50(95%CI 0.25~0.99)。接受别嘌醇或非布司他治疗的患者进展至 ESRD 的风险相当(校正的 HR 值 0.99,95%CI 0.40-2.44)。

在充分校正的模型中,非布司他较别嘌醇或苯溴马隆能更显著地降低 SUA 水平。初始使用非布司他、别嘌醇和苯溴马隆的患者 SUA 水平较基线的变化分别是-3.71(95%CI -4.18~ -3.23)、-1.49(95%CI -1.82~ -1.16)和-2.76(95%CI -3.03~ -2.49)。同时也注意到,那些初始使用别嘌醇的患者较初始使用非布司他和苯溴马隆的患者 eGFR 降低幅度显著更大。

在亚组分析中,使用苯溴马隆降低了 ESRD 的风险,尤其是在伴高血压病的患者(校正的 HR 值 0.47,95%CI 0.22~0.99)和不伴糖尿病的患者中(校正的 HR 值 0.47,95%CI 0.22~0.99)。在达到治疗靶目标(SUA ≤ 7 mg/dl)的患者中,初始使用非布司他和苯溴马隆的患者具有显著较低的 ESRD 风险(非布司他组校正的 HR 值 0.11,95%CI 0.03~0.443;苯溴马隆组校正的 HR 值 0.02,95%CI 0.00~0.16)。

总之,本研究证实与传统的降尿酸药物别嘌醇相比,新型的降尿酸药物非布司他和苯溴马隆可能在降低 CKD 患者进展至透析的风险和降低 SUA 水平方面更有效。非布司他的安全性较高使其成为伴高尿酸血症的 CKD 患者的理想选择。本研究结果还需要大型随机对照试验来证实,并且需要重新评估苯溴马隆从美国和欧洲市场退市的决定是否正确。

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编辑: 徐德宇

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