肾内版豪斯医生:由低磷血症到副肿瘤综合征

2018-09-26 20:04 来源:丁香园 作者:刘松
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团队简介

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:一年级肾内科法老(fellow)。

病例分析

豪斯:我的学徒,今天有什么有趣的事情吗?

小强:老大,最近来我们肾内的学生和住院医越来越少了。肾内越来越不受欢迎了。

豪斯(微笑):别担心,会好起来了,不要放弃你的希望。肾内的黄金时代会再次降临了。在这之前,让我们享受这个专业带给我们的快乐吧!

小强:我非常高兴能加入这个专业。我最近刚刚成为「nephJC.com」(肾内科文献网络俱乐部)的会员,我从中学到了很多新东西。

豪斯(打断):这只是个社交媒体,不要太认真。让我们看看有什么有趣的病例吧!

小强:我们有一个低磷血症的病人。

豪斯:什么,你是认真的吗?不是严重的营养不良吗?静脉和口服一起补充不就好了吗?

小强(微笑):她是一名 55 岁的女性,3 个月前,她开始感觉腹胀并且疼痛。 1 周前她感觉疲劳和腹部膨胀加重,但是她的饮食很好。 她的家庭医生说她有卵巢癌。

豪斯(有点不耐烦):太多信息了。我最关心是她的尿液怎么样。

小强:好吧!让我们把它简单化。低磷血症一般发生于三种情况:(1)尿液排出增多。(2)胃肠道吸收减少。(3)细胞内转移。

豪斯:很好!我喜欢简单化。最近我不愿意再让我们的医学生和住院医感到困惑了。如果是一个好的肾病老师,可以把肾脏病变得非常简单。这是我们每个肾病医生应该做的,把复杂的问题简单化,而不是把复杂的问题地狱化,这样也许才能使我们肾内迎来新的黄金时代。

小强:非常同意您的观点。让我们回到病例。细胞内转移的可能性很小。我明白重新喂食(refeeding)是一种可能性,但是患者在一周前饮食是好的,所以这种可能性很低。另一个因素为胰岛素分泌增加,但是患者的血糖水平正常没有降低的表现。另一个可能导致转移的原因是骨饥饿综合症,但这是不可能的,因为她最近没有进行任何的甲状旁腺手术,患者的病史和查体也不支持。患者也没有急性呼吸性碱中毒,这也可能导致磷的细胞内转移。

豪斯(有点不耐烦):不错。所以这是胃肠道或者肾脏的问题对吗?

小强:患者的尿磷是非常高的,而且泌磷分数(the fraction excretion of phosphate)为 30%。 我认为肾脏没有在做它应该做的事情。 在低血清磷的情况下,肾脏应该加强对磷保留而不是浪费它。当低血磷的时候,泌磷分数应小于 5%。所以我认为这是肾脏引起的低磷血症。

豪斯(高兴):哈!现在变得有趣了。你确定患者没有维生素 D 缺乏或腹泻或任何磷结合剂(如烟酸,铝,抗酸剂)的摄入。

小强:是的,我确定。我已经排除了所有这些可能性。

豪斯:干的好,我的朋友。我们将如何调查这个肾脏磷分泌增加的问题呢?

小强:这个病例和肾脏有关,所以它有可能是激素的问题又或者是直接的肾小管缺陷。首先让我从肾小管缺陷开始。这有可能是药物引起的孤立的高磷酸尿,又或者是 Fanconi 综合征。但是她没有使用任何可能导致这种病的药物,比如化疗药物或者抗生素等。患者也没有 Fanconi 综合征的症状和体征,比如:糖尿(glucosuria),尿酸尿 (uricosuria),低钾血症等。另外她的血清游离轻链是正常的,这排除了副蛋白介导的的疾病。

豪斯:你分析的很好,我的朋友。让我们讨论一下激素吧。什么激素是我们将要讨论到的?

小强:这里有两种激素和磷代谢有关,其中包括维生素 D 和甲状旁腺素(PTH)。如果是原发性的甲状旁腺功能亢进,患者应该会有高钙血症和 PTH 水平升高。这个患者有轻度的血钙升高,但是她的 PTH 水平处在正常水平低限。她也不大可能有继发性的甲状旁腺功能亢进,因为她的肾功能是正常的,而且血钙也不低。

豪斯:你的分析很好。

小强:谢谢!另外,她的 1,25(OH)维生素 D3 水平低,25(OH)维生素 D3 中度降低,PTHrP(甲状旁腺激素相关蛋白)正常。但显然,她没有严重的维生素 D 缺乏症。

豪斯:维生素 D 对肾脏有什么作用?

小强:如果肾脏功能良好,25(OH)维生素 D3 在肾脏里应该可以转换成 1,25(OH)维生素 D3,并且浓度应该是正常。 为什么她的 1,25(OH)维生素 D3 低?我认为低磷血症会导致骨化三醇的升高,通过增加肠道磷酸盐吸收和骨吸收来升高血磷的水平。

豪斯:很好的问题,为什么她的 1,25(OH)维生素 D3 的水平低呢?

豪斯停顿了一下,

说:让我们去吃点东西吧?

小强(有点不耐烦):老大,让我们先解决这个病例吧!

豪斯:好吧!现在我们说到哪里了?你有个低磷血症的病人,合并低 1,25(OH)维生素 D,PTH 在正常低限,肾功能正常。但是尿磷升高。

小强:是的。我想我们可能还有另一种可能相关的激素:成纤维细胞生长因子(FGF-23)。 它是一种促进尿磷酸分泌的激素,也许这名患者的 FGF-23 水平升高。

豪斯:我非常同意你的分析。让我们查一下她的血清 FGF-23 吧? 同时,请积极补充磷,以防止患者出现症状。

小强走出了办公室,豪斯今天准备换点可乐喝,而不是日常的咖啡。注意:可乐含有大量的磷。

豪斯:我喜欢有磷的食物。

三天后,小强和豪斯再次讨论这个病人。

豪斯:我的朋友,现在我们有什么结果吗?

小强:患者 FGF-23 非常的高。

豪斯:请问您怎么解释患者的低 1,25(OH)维生素 D 呢?

小强:FGF-23 是由骨细胞和成骨细胞合成的重要激素。 FGF-23 有一个主要功能:将磷排出体外。 它会做任何事情以增加磷的排泄和减少吸收。 关于 FGF-23 如何下调肾磷酸盐重吸收仍然是一个谜,但它可能发生在近端小管中。 FGF-23 还间接降低了肠道对磷的吸收。 此外,它还减少肠道磷酸钠转运蛋白。 它也可以抑制肾脏中的钙三醇合成并刺激活性维生素 D 甾醇的分解代谢,因此它是会降低 1,25 维生素 D 水平。

豪斯:非常合理的解释。 这可以解释磷酸尿症。 具有正常肾功能的低 1,25 维生素 D 可能是她病例中的重要线索,这提示了 FGF-23 才是真正的罪魁祸首。   但为什么她有升高的 FGF-23 呢?

小强:FGF-23 水平升高的原因很多。 由于她的肾功能正常,FGF-23 的排泄是不受影响。 在慢性肾病中,随着 GFR 下降,FGF-23 浓度增加。 此外,高磷饮食可以诱导高 FGF-23 状态,但显然这不是本病例的原因。 另外可以引起 FGF-23 分泌增多的原因有:静脉注射铁可以引起,但她未接受这种治疗。 其他遗传原因如低磷血症性佝偻病的可能性较小。 我认为这是一个来自卵巢癌的副肿瘤性 FGF-23 的分泌增多。

豪斯:很好的逻辑分析。你认为这是肿瘤诱发的骨软化症,一种罕见的副肿瘤综合征。这种病通常以 FGF-23 升高,肾磷酸盐消耗和维生素 D 代谢异常为特征,可以见于良性间充质肿瘤和头颈部癌症。 但是我认为也许任何癌症都可能导致它。 有趣的是,尽管晚期卵巢癌患者血清 FGF-23 浓度是升高的,但是通常没有低血清磷。 不过你的病人似乎正在发生。 这个病例太让人着迷了。 请治疗她的癌症吧!这可能会改善她电解质紊乱。

小强:是的,先生。

三天以后,小强再次向豪斯汇报了这个病例。

豪斯:她怎么样了?

小强:影像学已经证实了她有转移性卵巢癌,患者选择接受姑息治疗。尽管我们通过静脉和口服补充了大量的磷酸盐和维生素 D,但是还是没能使她的血磷到达正常水平,因为她的原发肿瘤并没有得到治疗。遗憾的是这不是我们想要的结果。

豪斯:你已经尽了最大的努力。 我了解她的选择,任何时候我们必须尊重患者的意见。 但是这确实是一个很精彩的病例。肾内医生总是有机会成为改变局面的那个人。 来,让我们去吃点纽约风格的披萨吧! 我觉得今天要吃些高磷饮食。

本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

作者单位:Staten Island University Hospital 

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编辑: 徐德宇

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