激素冲击治疗能改善肾功能不全的 IgAN 患者的肾脏结局

2018-10-11 00:20 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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糖皮质激素广泛被用于降低 IgA 肾病(IgAN)患者的蛋白尿水平,但是激素对于改善肾脏生存率本身的证据却很少。激素对终末期肾病(ESKD)的预防效应还不清楚。因此在 IgAN 中糖皮质激素的治疗还存在争议。近期在 BMC Nephrology 杂志上发表了一篇来自日本筑波大学医学院肾脏科的学者们在肾功能不全的 IgAN 患者中使用糖皮质激素冲击治疗的研究,我们一起来看看研究结果。

研究者们之前在 1981~2013 年期间被肾活检证实的 IgAN 患者(n = 1923)中曾进行过一项大规模长期(随访 70 个月)多中心的队列研究。结果发现糖皮质激素冲击治疗伴或不伴扁桃体切除术对 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2(CKD1~3 期)并且尿蛋白/肌酐水平 ≥ 1 g/g 的 IgAN 患者有效。

在目前这项研究中,日本学者们从同一队列人群中抽取了 766 名慢性肾脏病(CKD)3~4 期的患者(eGFR ≤ 15 和 eGFR<60 ml/ min/1.73m2)。将这些患者分为激素冲击治疗(SP)组(甲强龙 500 mg/d×3d,序贯口服激素),口服激素治疗(OS)组和无激素治疗(NS)组,根据 eGFR 和尿蛋白排泄量(UP)分层对 ESKD 的风险进行分析。

最终入选的患者共有 764 名,其中女性 319 名,男性 445 名。平均年龄(50.3±13.6)岁。肾活检时中位尿蛋白/肌酐水平为 0.95 g/g。CKD3a、CKD3b 和 CKD4 期的患者数量分别是 397 名(52%)、236 名(30.9%)和 131 名(17.1%)。SP 组、OS 组和 NS 组患者数量分别是 121 名(16%)、139 名(18%)和 504 名(66%)。有 80 名(10%)患者接受了扁桃体切除术,约有 27% 的患者接受了肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂治疗。仅有 1.6% 的患者接受除了糖皮质激素之外的免疫抑制剂治疗。

经过长达(70±115)个月的中位随访期,UP ≥ 1.0 g/d 的患者中有 37.1% 的人进展至 ESKD,UP<1.0 g/d 的患者中有 11.2% 的人进展至 ESKD。在尿蛋白/肌酐水平 ≥ 1 g/g 的患者中,SP 组患者的肾脏结局显著优于 OS 组和 NS 组(P<0.001)。在尿蛋白/肌酐水平<1 g/g 的患者中,三组患者的肾脏存活率无显著性差异。这一趋势似乎在 CKD4 期的患者中仍然存在,而且在接受肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂的患者中也很明显。(图 1)

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由于典型的 IgAN 进展至 ESKD 需要十几年甚至几十年,之前在 IgAN 中予以糖皮质激素治疗的多项研究由于观察周期短,得到的都是阴性结果(如 STOP-IgAN 研究),而关于激素治疗 IgAN 的长期研究又很少。因此本研究中史无前例的长观察期对揭示糖皮质激素对 ESKD 进展的有利作用是非常必要的。

在我们这项长期多中心的研究中,糖皮质激素冲击治疗与蛋白尿水平较高的 IgAN 患者更好的肾脏结局有关,即使他们的 eGFR 水平较低。较高的尿蛋白水平可能提示疾病活动性较高,与 CKD 稳定时蛋白尿水平较低相反。糖皮质激素冲击治疗对晚期 CKD(CKD4 期)患者或者蛋白尿中度(尿蛋白/肌酐 0.5-1 g/g)的患者也有效,然而这部分患者的数量却很少(n-23)。

总之,糖皮质激素冲击治疗对肾功能不全的 IgAN 患者的肾脏结局有利。需要为 IgAN 建立统一的糖皮质激素冲击治疗方案,确定糖皮质激素治疗敏感的预测因子,并且必须确定这一疗法的精确有效性和安全性。

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编辑: 徐德宇

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