一起学病例 | 肾衰竭时抗生素怎么用?

2018-10-19 20:45 来源:丁香园 作者:刘松
字体大小
- | +

一位 41 岁男性既往有 1 型糖尿病史 20 多年因外生殖器疼痛肿胀到急诊科就诊。2 周前患者因为乏力和发热到家庭医生门诊就诊,给予左氧氟沙星治疗,效果差。今日因外生殖器疼痛肿胀到医院急诊就诊。在急诊诊断为 Fournier 坏疽收入院。今因为急性肾功能衰竭请肾内科会诊。患者的肌酐为 416.4 µmol/L(基础肌酐为 79.6 µmol/L)。患者入院后外生殖器的破损处的细菌培养示 E.coli 和粪肠球菌(Enterococcus faecalis),血培养阴性。CT 显示在外生殖器内有气体(见图 1)。给予清创,并静脉给予哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g/8 h)和万古霉素(1.5 g/12 h)。因为查万古霉素的波谷浓度为 9.24 mcg/mL,而且患者肌酐为 83.1 µmol/L(未明显升高),因此患者的万古霉素被改为 1.5 g/8 h。然而患者逐渐出现下肢水肿,尿量减少(100 ml/d)和体重上升(10 kg),查万古霉素波谷浓度为 80.48 mcg/mL。肾活检显示见图 2:

图 1

图片1.png

图 2

图片2.png

下面我们来做几个题目

1.  对于有深部感染的病人,比如菌血症,心内膜炎,骨髓炎,假体关节感染,需要住院的肺炎和中枢神经系统感染等,万古霉素的波谷浓度一般需要多少?

A.5 ~ 10 mcg/mL

B.10 ~ 15 mcg/mL

C.15 ~ 20 mcg/mL

D.20 ~ 25 mcg/mL

E. 25 ~ 30 mcg/mL

正确答案是 C

对于有深部感染的病人,比如菌血症,心内膜炎,骨髓炎,假体关节感染,需要住院的肺炎和中枢神经系统感染等,万古霉素的目标波谷浓度为 15 ~ 20 mcg/mL。而对于较轻的感染,比如软组织感染,万古霉素的目标波谷浓度为 10 ~ 15 mcg/mL.


2.  当有患者由于皮肤感染应用了大量抗生素后,出现发热和腹泻。大便检查显示 C. diff 毒素阳性,诊断为艰难梭菌性结肠炎。本病除了口服万古霉素和非达霉素(fidamycin),还可以应用那种抗生素治疗?

A.  环丙沙星

B.  青霉素

C.  红霉素

D.  克林霉素

E.  甲硝唑

正确答案是 E

艰难梭菌感染的治疗指证为急性腹泻(每 24 小时 3 次或 3 次以上的稀便,但没有其他明显的病因)和阳性的实验室检查。对于不是很严重的艰难梭菌感染,抗生素一般为口服的万古霉素(125 mg, 4 次/天,疗程为 10 天)和非达霉素(200 mg, 2 次/天,疗程为 10 天) 。有研究症显示非达霉素治疗后的复发率较少,但是价格较贵。当没有口服的万古霉素和非达霉素时,甲硝唑(500 mg, 3 次/天,疗程为 10 天)可作为替代药物,但是有些病人应该避免应用甲硝唑,比如年纪大,体质比较弱的或者伴有炎性肠炎的病人。


3.  下列哪种药物可以增加万古霉素的肾毒性

A.  克林霉素

B.  亚胺培南

C.  头孢拉定

D.  哌拉西林/他唑巴坦

E.  阿莫西林/苏巴坦

正确答案是 D

有一个回顾研究,在单独使用万古霉素的患者中有 8% 的患者发生 AKI,但是在万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦联用的患者中,AKI 的发生率为 16.3%。另外,还有一个儿科的研究显示,如果万古霉素和阿昔洛韦,两性霉素 B 或者哌拉西林/他唑巴坦联合应用会增加 AKI  的风险。另外还有一个研究显示:  如果单用万古霉素,AKI 的发生率为 5%。单用庆大霉素,AKI 的发生率为 11%。万古霉素和氨基糖甙类药物合用,AKI 的发生率为 22%。


4.  万古霉素相关肾损伤的肾活检一般为以下哪种表现?

A. ATN

B. AIN

C. MCD

D. FSGS

E. MN

正确答案是 B

由于万古霉素相关肾损伤一般发生在危重病人且多数为自限性,所以很少进行肾活检检查,因此也缺乏这方面的系统性研究。在过去的大多数万古霉素相关肾损伤的报道中,大多数肾活检表现为急性的肾间质肾炎,一些表现为非干酪性肉芽肿病变,很少的一部分表现为急性肾小管坏死。


5.  对于普通透析的患者,万古霉素的负荷量为多少?

A. 5~10 mg/kg

B. 10~15 mg/kg

C. 15~20 mg/kg

D. 20~25 mg/kg

E. 25~30 mg/kg

正确答案为 C

对于已经进行普通透析的 ESRD 患者,万古霉素应该在透析后给予,负荷量为 15~20 mg/kg。由于高通量透析可以增加万古霉素的清除率,透析后需要追加万古霉素。根据透析前万古霉素的浓度我们来确定透析后的追加量:(1)当万古霉素浓度< 10 mg/L 时,透析后追加 1000 mg。(2)当浓度在 10 和 25 mg/L 之间时,透析后追加 500 到 750 mg。(3)当浓度 >25 mg/L 时,不追加。


6.  当患者进行 CVVHD(患者的透析液和超滤一般为 1~2L/小时,并且基本上没有什么残余肾功能)时,以下哪种方式给予万古霉素是正确的?

A.  负荷量为 10~20 mg/kg, 每 48 小时追加 1000 mg 或者每 24 到 48 小时追加 10 到 15 mg/kg。

B.  负荷量为 10~20 mg/kg, 每 24 小时追加 1000 mg 或者每 24 小时追加 10 到 15 mg/kg。

C.  负荷量为 15~25 mg/kg, 每 48 小时追加 1000 mg 或者每 24 到 48 小时追加 10 到 15 mg/kg。

D.  负荷量为 15~25 mg/kg, 每 24 小时追加 1000 mg 或者每 24 小时追加 10 到 15 mg/kg。

E.  负荷量为 20~30 mg/kg, 每 48 小时追加 1000 mg 或者每 24 到 48 小时追加 10 到 15 mg/kg。

F.  负荷量为 10~20 mg/kg, 每 24 小时追加 1000 mg 或者每 24 小时追加 10 到 15 mg/kg。

正确答案是 D

当患者进行 CRRT 时,药物的清除率很大程度上取决于肾脏替代治疗的方法,透析器类型和液体的流速。药物在人体内的合适剂量需要密切的监测药理反应,药物积累引起的不良反应和药物的目标浓度(如果有的话)。以下是一些简要的建议(基于患者的透析液和超滤一般为 1~2L/小时,并且基本上没有什么残余肾功能的基础上),但是这些不应完全取代临床判断:

(1) CVVH:负荷量为 15~25 mg/kg, 每 48 小时追加 1000 mg 或者每 24 到 48 小时追加 10 到 15 mg/kg。

(2) CVVHD:负荷量为 15~25 mg/kg, 每 24 小时追加 1000 mg 或者每 24 小时追加 10 到 15 mg/kg。

(3) CVVHDF:负荷量为 15~25 mg/kg, 每 24 小时追加 1000 mg 或者每 12 小时追加 7.5 到 10 mg/kg。

注意:如果患者的万古霉素浓度 <10 到 15 mg/L,那应该再给一次负荷量。


参考文献:

Vancomycin: Drug information – UpToDate

Review of vancomycin-induced renal toxicity: an update. The Adv Endocrinol Meta. 2016 Jun; 7(3): 136-147

Clostridium difficile infection in adults: Treatment and prevention – UpTodate

Vancomycin: Parental dosing, monitoring, and adverse effects in adults - UpTodate


本病例和图片改编自:Sawada et al. BMC Nephrology (2018) 19:72

作者单位:Staten Island University Hospital 

查看信源地址

编辑: 徐德宇

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论