血透患者的血管通路问题你会处理吗?

2018-10-31 17:26 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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血管通路是血透患者的生命线,血管通路相关问题是血透患者和医生经常面临的难题,如何维持这根生命线的质量与寿命是临床医生关注的问题。ASN 会议上的病例讨论版块通常都是最受欢迎的部分,本期 CJASN 杂志上就刊登了 ASN 会议中一个与血透患者血管通路建立和维护密切相关的病例,我们一起来学习一下,并试着做出自己的选择。

病例汇报

患者,女性,55 岁,服务员,右利手。肾小球肾炎(GN)导致的终末期肾病(ESKD),已血透 4 年。起初,她使用右颈内静脉插管血透。由于活动性溃疡性结肠炎是腹透的禁忌症,于是建立了左前臂的动静脉内瘘。但是建立后不久,尚未成熟的内瘘就发生血栓栓塞。尝试性溶栓治疗失败,随后在左手腕部建立的内瘘也不成功,于是建立了右手腕部的动静脉内瘘。

问题 1 在建立动静脉内瘘之后,关于成功的内瘘成熟下列哪项陈述是正确的?

A.第 2 周时超声测量可能有助于识别不太能成熟的内瘘。

B. 内瘘的体检可能有助于识别流入道狭窄而非流出道狭窄。

C. 红外热成像对预测瘘管成熟没有帮助。

讨论

正确答案是 A。虽然指南推荐所有合适的患者都使用内瘘,但是主要的限制在于内瘘的初始失败率较高,导致导管依赖的时间延长和为了挽救瘘管而引起多重干预。

体检可以准确地检测出由于狭窄导致的内瘘失功并进行定位。根据 Asif 等人的研究结果,体检对于流出道狭窄(塌陷)检出率的敏感性和特异性分别是 92% 和 86%,对流入道狭窄(扩大)检出率的敏感性和特异性分别是 85% 和 71%。因此 B 选项是错误的。

一项多中心前瞻性观察性研究,分别在内瘘成形手术前、术后第 1 天,术后第 2 周、术后第 6 周时对 602 名患者进行超声检查。发现术后第 2 周时超声测量的内瘘血流速度和血管直径可能有助于识别不能成熟的内瘘:77% 的前臂和 70% 的上臂内瘘在术后第 6 周时的内瘘血流量仍能维持术后第 2 周时的 85% 以上。术后第 2 周时的内瘘血流量 500~750 ml/min、750~1000 ml/min 和 ≥ 1000 ml/ min 在术后第 6 周时维持内瘘血流量 ≥ 500 ml/min 的特异性分别是 69%、89% 和 97%。此外,94% 的术后第 2 周时直径 ≥ 0.4 cm 的上臂静脉在术后第 6 周时仍能维持。因此选项 A 正确。

除了标准的体检和超声检查外,在一项纳入 100 名患者的前瞻性研究中证实,新近使用的红外热成像技术能帮助预测内瘘成熟度。因此选项 C 错误。在建立内瘘之后,血流动力学的减少和血流灌注的降低发生在完全动脉重构之前的吻合口远端。伴随的皮温降低可以预测随后的内瘘通畅性和成熟度。基线时(术前和术后 30 分钟内)和术后第 6 周时,两个手臂的热成像图像被便携式热成像照相机所捕获,用于评估原发性通畅和功能性成熟。

红外热成像在确定原发性通畅性方面有 88% 的阳性预测值和 86% 的阴性预测值,在确定功能性成熟方面有 84% 的阳性预测值和 95% 的阴性预测值。便携式热成像设备可能是有用的补充工具,有助于预测早期内瘘失功,保证进一步的评价。

继续病例介绍

患者无症状,通过瘘管接受充分并且无并发症的透析。在使用超声稀释进行常规监测(跨音速流量测定)时,发现她的内瘘血流量从 980 ml/min 降至 850 ml/min。

问题 2 对该患者下一步最佳的处理是什么?

A.转诊给外科医生进行外科修整术。

B. 转诊给介入科医生进行血管成形术。

C. 不用干预,因为没有相关的临床异常。

D.检查跨音速机器是否正常校准过以确定内瘘血流量。

讨论

正确答案是 C。对狭窄的病变处进行积极的预防性治疗以协助内瘘成熟并保持通畅的初衷是正确的,但是这些反复的干预性措施可能会对血管通路的长期预后产生不良后果。

一项对 173 名建立新瘘管的患者长达 3 年的观察性队列研究发现,为内瘘成熟进行 2 次及以上干预的患者、仅有 1 次干预的患者和完全没有干预过的患者,在 1 年时的累积患者生存率分别是 68%、78% 和 92%。为了保持内瘘通畅,三组患者分别需要 3.51 次、1.37 次和 0.76 次干预措施。这就提示,相较于没有干预措施辅助的内瘘成熟,借助干预措施辅助的内瘘成熟累积患者生存率较低,需要更多的干预措施才能维持通畅。

同样为了明确干预措施在成功插管之前对血管通路寿命的效果,Harms 等人研究了 289 例自体内瘘和 310 例移植物血管,并随访超过 5 年。结果发现,插管成功之前的干预措施在自体瘘管中比移植物人工血管中更常见,并且两种通路在插管成功后需要干预的二次通畅时间均更短。

一项系统综述和荟萃分析通过临床常规对通路进行监测,比较预防性纠正通路狭窄和延迟救治通路狭窄的结局,结果发现预防性干预不能提高血管通路寿命。到目前为止,普遍认为如果没有临床异常就不应该干预动静脉血管通路。因此选项 C 正确。

进一步评估血管通路时应该对患者进行转诊,只有当体检有异常发现或有透析临床指征(如肢体肿胀、异常的通路震颤/杂音、拔管后出血延长、无其他原因导致的透析不充分)时,才进行干预。

换句话说,临床症状监测是主要指征,而那些超声监测中发现的异常指标是支持性诊断。瘘管中支持性监测的指标是内瘘的绝对血流量 ≤ 450 ml/min 或较基线水平降低 25%。因此,考虑到该患者是无症状的,所以转诊给外科医生(A 选项)或介入科医生(B 选项)是错误的。患者所使用的设备应该在使用前检查和校准,而不是在使用后,因此 D 选项错误。

继续病例介绍

接下来的 1 年里患者仍然保持无症状,但是透析后逐渐需要更长的时间来达到稳态,并且她的尿素清除率有所降低。肾科医生将她转诊给介入科医生进一步评估。症状在行流出道狭窄的血管成形术后消失。然而她的症状反复出现,每次都在较短的时间内干预成功。接下来的 2 年里,她需要多种措施治疗瘘管栓塞,遂弃用瘘管。由于她痛苦的血管通路经历,她逐渐变得沮丧,并且出现「外科手术疲劳症」。由于认为会增加感染的风险,她拒绝使用长期导管。她询问对于血管通路的建立是否还有其它的选择,而不需要进一步的外科开放性手术。

问题 3 对于该患者拒绝开放性外科手术,哪项回答是正确的?

A.没有其它方法可以建立动静脉内瘘了,需要进行开放性外科手术。

B. 不用外科开放性手术,有其他方法可以建立瘘管。

C. 不用外科开放性手术,可以做移植物人工血管。

D.生物工程血管提供了另一种血管通路,无需外科开放性手术。

E. 选项 B 和 C 正确。

讨论

正确答案是 E。有一些新的技术应用于临床辅助建立自体内瘘和移植物人工血管(见下文)。因此 A 选项错误。

对于移植物人工血管,一项对 9 位患者的初步研究评估了血管内植入的连接系统(该系统使得建立移植物人工血管的创伤性最小)6 个月时的手术成功率、血管通路的通畅性和安全性。3 位患者由于设备无关原因掉队。剩余的 6 位患者中,有 2 位患者需要辅助措施能达到血流量>1L/min,有 4 位患者不需要辅助措施保持血管通路通畅。没有设备相关的主要不良事件。更大规模的研究仍在进行之中。

至于动静脉内瘘,一项前瞻性多中心单臂的临床试验纳入了 107 名患者,其中 102 名患者在超声引导下使用一种热阻吻合装置建立桡动脉近端-穿静脉的瘘管。虽然需要大量的二次成熟手术,包括吻合球囊扩张术(72%)、臂静脉栓塞术(32%)、肘静脉结扎术(31%)和外科转位术(26%)。但 360 天时,累积通畅率是 86.7%,功能性通畅率是 92.3%。

使用不同的技术,另一项试验纳入了 60 例患者,这些患者的尺动脉和尺静脉之间的血管内动静脉瘘是使用射频能量磁导管建立的。1 年时的累积通畅率是 84%,透析患者中的功能性通畅率是 64%。相较于外科开放性手术,这些血管内的动静脉瘘管需要更少的干预措施来维持通畅。严重操作相关或设备相关的不良事件(8.3%)由于技术的更新目前有所减少。

最后选项 D 错误,因为生物工程的人无细胞血管也需要外科植入。用可生物降解的聚合物培养的人血管平滑肌细胞被去细胞化,但细胞外基质蛋白和通路的机械特性仍维持。初步的结果证实人血管平滑肌细胞作为血透导管安全、耐受性好、耐用并且没有显著的免疫源性。12 个月时的初始通畅率是 28%,二次通畅率为 89%。正在进行 III 期临床试验。

以上这些新型的设备和血管,虽然目前在美国尚未获批使用,但可能最终会引起血管通路建立方面的革新。拥有一系列血管通路的创建和治疗选择对于透析患者的个性化血管通路护理以实现积极的结果是必要的。

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编辑: 徐德宇

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