如何制定合理的腹透方案

2018-11-06 16:40 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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目前全世界范围内大约有 10%~11% 的终末期肾病(ESKD)患者选择进行腹膜透析(PD)。相较于初始的血液透析(HD)处方趋向于相对统一和标准化,初始的 PD 处方则更为个性化。来自科罗拉多大学医学系的 Dr. Isaac Teitelbaum 医生在 CJASN 杂志上发表了一篇综述,重点讨论初始如何合理制定 PD 处方。我们一起来学习一下。

决定选择 PD 作为透析方式

第一步,患者必须决定是准备接受对交换次数有严格要求的持续不卧床腹膜透析(CAPD)还是接受使用机器只需要一次交换的自动化腹膜透析(APD)。医生可以通过下列问题的答案协助患者做出决定。

1.1 透析时间是否必须列在工作日程安排之中?如果是,工作时间是什么时候?

1.2 患者是更偏好用机器呢还是更偏好严格的手工操作?

1.3 患者通常的入睡时间和起床时间是什么时候?

1.4 患者是否愿意与机器连接,因此而常常在睡眠之前或之后被「拴住」一个或两个小时?

医生和患者必须共同制定出适合患者生活方式和活动方式的 PD 处方,以达到设定的临床目标。接下来的讨论重点强调在制定 PD 处方时需要考虑的一些因素。

关于初始 PD 处方的思考

2.1 决定开始 PD 的时机、治疗时长、留腹容量和交换次数

PD 治疗的时机和时长应该根据患者的生活方式个性化的制定,匹配患者的睡眠-觉醒方式,并适应继续工作的需要。很少有患者睡眠时间能超过 8 个小时。将患者束缚时间太长的 APD 处方将使患者提早退休并失去和家人相处的宝贵时间。同样的,如果想继续工作的患者也不希望在工作时间内进行手工换液操作。

患者通常能承受腹腔内的液体容量是 1.25~1.5L/m2BSA。由于腹腔内压力在仰卧位时最低,直立时中等,坐下时最高,因此患者通常在晚上躺下时比白天直立时要忍受更大的液体容量。留腹容量不需要以 0.5L 的增量来递增。进行 CAPD 的患者可以估测中间容积的容量,而且当前 APD 可用的交换过程可以很容易地以 0.1L 的容量增量来编写进机器的程序中。值得注意的是,增加留腹容量通常比增加留腹次数更受患者青睐,并且对增加小分子溶质的清除率影响更大。

不应该处方每次 APD 期间超过 4 或 5 次交换次数的处方。每次换液操作需要至少 15 分钟,这段时间内没有发生透析。此外,虽然小分子溶质清除增加,但是快速的交换对钠离子、磷和中分子物质的清除有不利影响。

2.2 逐渐增量 PD

虽然不同作者对增量 PD 的定义有所不同,但这一术语通常是指使用残余肾功能(RKF)以达到预期的溶质清除,而初始处方只使用中等剂量的 PD。这可以采取以下几种形式:处方较小的总液体容量(如:每天仅 2~3 次 CAPD 交换);使用一天中的部分时间(如:夜间留腹,白天干腹);或一周中进行少于 7 天的 PD。许多患者发现这是一种更易接受的开始肾脏替代治疗(RRT)的方式。事实上,这会吸引有些患者将 PD 作为首选的透析方式。

逐渐增量 PD 的动力学模拟证实可以用这种方式成功地管理 GFR 低至 4~5 ml/min/1.73m2的患者。当 RKF 降低时,PD 处方可能根据需要逐渐增加以进一步增加溶质的清除。最近有关使用增量 PD 的研究报道证实了较好的临床结局。

有些患者由于容量超负荷而开始 RRT,而不是需要清除溶质。这些患者可能常常会被处方 2 袋或 3 袋含葡萄糖的腹透液交换过夜。让患者白天保持干腹具有避免白天长时间留腹导致液体重吸收的优点。更简单的是,有些患者需要使用单次长时间留腹的艾考糊精透析液以实现额外的超滤,这可以手动完成,并且可以由患者自行决定在白天还是夜间进行。随着患者对逐渐加量的利尿剂出现抵抗,PD 处方就要根据需要增加以进一步清除容量负荷。

2.3 评估为达到充分的小分子溶质清除所需要的最小透析剂量

认识到 Kt/Vurea 不是透析充分性的一个完美指标,但是它却可能是一个有用的指标用来估计初始透析液的容量。PD 中标准的每周 Kt/Vurea 表示如下:(Durea/Purea×DV×7)/Vdurea(1)。公式中 Durea 和 Purea 代表透析液和血浆中分别测定的尿素氮浓度。DV 代表每天引流出的液体量,是灌入液体量和净超滤量的代数和。Vurea 代表尿素分布容积,假设为全身水的体积(TBW)。让我们在两种情况中检查一下该方程的适用性:

A. 无 RKF 的患者。我们首先考虑一位无尿的患者,比如一位血透失败的患者。国际指南推荐每周的 Kt/Vurea 靶目标是 1.7。因此每日的 Kt/V 需要是 1.7 的 1/7,即 0.243;为了简便计算,这一数值就记为 0.25。因此,每日的 Kt/V = 0.25,公式变为:(Durea/ Purea×DV)/TBW = 0.25

Durea/Purea 比值最大为 1。虽然临床实践中达不到,但我们假设这是真实的,那么 DV 就需要达到 0.25×TBW。这一数值减去任意选择的净超滤值(1L 是比较合理的初次净超滤值)就是可以预期达到充分小分子溶质清除所处方的透析液的最小容量。所以,如果我们的患者体重 80 kg,我们可以估算出初始透析处方液体的容量至少是 11L[(80×0.6×0.25)-1]。因此,我们可以处方夜间交换 4 次,每次 2.5L 的 PD 液,最后 1 袋只需灌入 1L 的 PD 液。

B. 有显著 RKF 的患者。对于有 RKF 进入 PD 的患者,这一方法可能需要根据测定的每日残余尿液的 Kt/V(Durea/Purea×尿量/ TBW)进行调整,将所得到的数值从 0.25 中减去,用所得结果取代第二个方程中的 0.25 以解决 DV 的问题。

所以,如果同样一位体重 80 kg 的患者,TBW 是 80×0.6 = 48,血浆尿素氮水平 50 mg/dl,尿量每天 1L,尿液中尿素氮水平 240 mg/dl,每日残余尿液的 Kt/V 应该是 [(240÷50)×(1÷48)]= 0.1。将 0.1 从 0.25 中减去得到 0.15,代替第二个方程中的 0.25,得到所需的 DV 是 7.2L(80×0.6×0.15 = 7.2)。假设每日净超滤量也是 1L,该患者需要至少 7.2-1.0 = 6.2L 的透析剂量。因此,我们可以处方夜晚交换 3 次,每次交换 2.1L。这个方法刚开始使用时会感觉麻烦,但是一旦经常使用,就会觉得很简单很实用。

关于初始 PD 处方的其它思考

3.1 紧急开始 PD

在之前没有 RRT 计划的患者置管后的 2 周内开始 PD 被定义为「紧急开始 PD」,这种情况在过去的几年里发生率越来越高。由于担心新近置管周围发生渗漏,灌入的液体容量较标准的 PD 少。容量根据身材大小调节:体表面积 1.65m2开始 750 ml;体表面积高达 1.8m2者,1000 ml;体表面积更大者,1250 ml。总的透析时间和交换次数可以根据残余 GFR 和尿毒症症状的严重程度调节。

3.2 潮式 PD

有些患者在引流时可能在盆腔/直肠区域感到不适。这可能是由于腹腔内容积减少,导管接近并刺激直肠周围邻近的内脏所致。这种感觉通常随着时间而减弱,但在 PD 的早期可能存在,特别是在 APD 患者透析期间试图睡眠时存在,因而影响睡眠。解决办法是使用潮式 PD。

在潮式 PD 中,腹腔内液体在每次换液时并不完全排出,而是残留一定容量的液体(通常是 15%~25%)作为缓冲垫。这有助于预防导管刺激内脏。很显然,透析液和超滤液不能无限期地累积,必须在某点上排出液体。当早上患者醒来时进行放液,这样对不适的耐受性更好。

3.3 APD 患者需要进行 CAPD 的培训吗?

在 PD 培训中经常被问到的一个问题就是,CAPD 中需要多次手工交换的技巧需要在选择行 APD 的患者中培训吗?如果患者不接受手工换液培训的话,在发生诸如飓风或龙卷风等自然灾害断电时他们就不能进行透析了。应该认识到 APD 的患者应该接受训练,学会如何手动引流液体和断开管路。不能手工连接管路进行 CAPD 换液操作通常是没有问题的,因为患者可以安全地耐受一两天不做透析,到那时,电力几乎就恢复正常了。另外仅仅培训 APD 仅适用于可获得可辅助 APD 设备的地区。

3.4 第一次进行腹膜平衡试验(PET)的时机

最近的数据提示,腹膜转运状态对死亡率和住院频率有预测价值。但是,由于在 PD 的最初几周里腹膜转运特性可能会变化,因此直至 PD 进行 4~6 周后才进行腹膜平衡试验(PET)。PET 的结果并不用于初始 PD 处方的制定。敏锐的临床医生和 PD 护士可能注意到患者长时间留腹期间有负超滤,这就表明他/她是一名腹膜快转运的患者。如果需要更好的超滤量,那么透析处方就应该进行调整,避免这种情况。最近远程监测 PD 治疗使得调整处方甚至患者不出现在诊室变得可行。

结论

我们必须注意患者的生活方式和他/她的需求和愿望。结合适当应用生理学和合理的的医学判断,这最终将形成满足患者临床需要的透析处方,并提高患者遵从处方的依从性。

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编辑: 徐德宇

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