肾内版豪斯医生 : 导致急性肾损伤的罪魁祸首竟是它?

2018-11-03 16:55 来源:丁香园 作者:刘松
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团队简介

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

肾小管医生:一年级肾内科法老(fellow)。

病例分析

豪斯医生正面对窗外。他最近正经历一些胃部的不适,所以放弃了他所喜欢的咖啡,他看上去有点疲惫,估计有点咖啡戒断综合症的表现。这时小强走了进来。

小强:有个有趣病例向您请教。

豪斯:终于可以搞事情了,这比咖啡更有吸引力。

小强:这是一例急性肾功能损伤。

肾小管:豪斯医生,您好!这个病人是一位 70 岁的男性,没有明显的既往史。3 个月前的肌酐有所升高,为 2.3 mg/dL。5 个月前的检查正常,为 0.8 mg/dL。他的碳酸氢根为 8 mmol/L,钠为 140 mmol/L,氯为 103 mmol/L,阴离子间隙为……。

豪斯(打断):我不需要这些信息。你有尿液检查吗?

豪斯有点生气。

肾小管(紧张):是的,他的尿检是阴性的,没有红细胞和白细胞,没有任何异常。

小强:我们还做了尿肌酐和蛋白比率的检查为 0.2。FeNa> 1%。

豪斯:有意思。让我们从最基本的开始吧!

肾小管:AKI 通常从三个角度来观察病因:肾前,肾后和肾性。

豪斯:请记住在我们的分析体系里其实只有肾性和非肾性,也就是肾脏和肾脏以外。

肾小管:这个病人的 FeNa 提示这是肾性的原因。

小强:是的。

豪斯:这个病人是少尿的高加索男性吗?

肾小管(困惑):这有关系吗?

豪斯:关于 FeNa 的最初研究是由 Schrier 等人完成的,他们的研究只是针对少尿的高加索男性。所以当一个病例涉及慢性肾病,女性或者非少尿型 aki,FeNa 的价值就不是很清楚。但我们仍然使用它,不过我们要清楚它的局限性。请问他的容量状态怎么样?

肾小管:等容状态。

豪斯:请问进行补液实验了吗?

肾小管:当然。如果没有进行补液实验我们也不敢请教您。

豪斯:如果一个患者没有容量负荷过高的问题,补液挑战和未改善的肾功能可以排除肾前性因素,这比 FeNa 来的还准确一些!

肾小管:B 超也排除了肾后性因素。未见肾盂积水和膀胱残余尿。

豪斯:做的很好。不过,是时候考验一下我们肾内科医生影像学水平的时候了。请问患者的肾脏是大还是小?

肾小管:右肾为 13 cm,左肾为 12.5 cm

小强(自信):根据这个患者 167 cm 的身高,患者的肾脏对于我来说是增大的。另外,患者没有糖尿病和 HIV。对于我来说他的肾脏大小是个问题。

豪斯:导致肾脏增大的鉴别诊断有哪些?

小强:如我前面提高的,有糖尿病,HIV 相关肾病,急性间质性肾炎(AIN),和一些浸润性疾病比如白血病或者淀粉样变性。

肾小管:这个病人除了服用一些复合维生素外未服用任何其他药物。他否认服用任何非甾体类消炎药(NSAIDs)。他最近的一次糖化血红蛋白为 5.4。他的白细胞和血红蛋白正常,也没有任何骨痛的症状。

豪斯:来,让我们一次性解决这个难题。你们说这个病人没有糖尿病,也没有任何肿瘤的迹象。他没有服用任何可能导致 AIN 的药物,并且没有任何慢性病毒感染,比如 HIV。

小强:他有没有可能是淀粉样变性?不过他没有肾病综合征的症状,体检也没有发现水肿,实验室检查也没有低蛋白血症,高脂血症和蛋白尿。

豪斯:他有没有可能是血管性的淀粉样变性?

肾小管:有可能但是他的游离轻链比率和血浆免疫固定对于他的肾功能损伤来讲是正常的。

豪斯:他的尿糖怎么样?

小强:尿糖正常,而且他的电解质也没有提示 Fanconi 综合症。

豪斯:那我们应该考虑什么?

肾小管:由于所有的检查都是阴性的,所以我感到非常的困惑,也许是时候进行肾活检了。

豪斯:让我们回到最古老的临床技术,我们称之为病史采集。我觉得他没有告诉我们所有的事情。再去问问他有没有服用任何新的药物,草药和非处方药等。

肾小管转身离开了办公室。很快他们就返回了办公室。

肾小管:没有什么新的提示。但是他几个月前有一些胃部不适,为此他服用了一些奥美拉唑和碳酸钙。他间断服用这些药物,但是这些药没有肾毒性啊!

小强(惊讶):他在服用 PPI?

肾小管:是的。

豪斯:PPI 可以导致 AIN 相关的 AKI 甚至可以引起 CKD 的发生。去做个肾活检吧!

一天以后。

肾小管:是 AIN。

小强:我们已经告诉患者停用奥美拉唑。

豪斯:你确定是 PPI 引起的 AIN 或者 CKD 吗?

肾小管:是的。

豪斯:虽然 PPI 具有出色的整体安全性,但是最近人们开始对肾脏不良事件表示了担忧,特别是它们与 AIN 和低镁血症的关系。虽然只有一小部分患者的从 PPI 发展出 AIN。但由于这种药物在发达国家中的广泛和长期使用导致这类药物诱导的 AIN 已经变得非常常见。PPI 诱导的 AIN 通常是亚临床的,一般没有全身过敏表现,可以导致逐渐进展的肾脏损伤直至衰竭。有研究显示, 从用药开始到 AIN 诊断的中位时间通常超过 6 个月; 并且在活检之前没有预料到。

小强(炫耀一下他刚读到的文献):最近很多新研究都证明了这种联系。  首先,两项基于人口的研究描述了使用 PPI 患者的 AIN 和 AKI 风险比使用 H2 受体阻滞剂如雷尼替丁的要高。  其次,还有证据表明在中长期随访中,  在发生 PPI 诱发 AIN 后患者的肾小球滤过率(eGFR)会降低,并且服用 PPI 的患者具有较高的 CKD 风险。

肾小管(好奇):这种是类别效应(Class effect)吗?

豪斯:我想是的。新使用 PPI 患者 eGFR <60 ml/min 的风险比使用 H2 阻断剂的患者要高,并且 eGFR 降低 30% 的风险也高。

小强:请问 AIN 发生的机理是什么呢?难道只是过敏吗?

豪斯:PPI 引起的肾毒性的可能机制包括溶酶体酸化和蛋白质稳定受损或由于低镁血症,两者都会导致氧化应激增加,功能障碍,和加速人体肾脏内皮细胞消耗与磨损。

肾小管:所以 PPI 可以导致 AIN,CKD,如果不中断得话,也可以导致 ESRD。  另外,低镁血症也是与它相关联。

豪斯:正确。

小强:在引起 AIN 方面,PPI 如何与抗生素和 NSAIDs 相比?

豪斯:好问题!让我们回顾一下历史。  如果我们在 1965 年,唯一已知的导致 AIN 就是抗生素。  如果是 1978 年或 1981 年,NSAIDs 正式被调查。在 20 世纪 80 年代末到 21 世纪初,NSAIDs 超越了抗生素成为药物诱导 AIN 的第一大原因。  如果回到 2000 年代中期到现在,PPIs 和抗生素在这些年里诱发的 AIN 病例数量又超过了 NSAIDs。  现在由于「基于证据」或「非基于证据」的原因,许多患者出院时被给予 PPIs,因为它被认为是某种「预防措施」的一部分。不幸的是,此后有些患者就会不停的使用它们。  虽然这些药物对溃疡,幽门螺杆菌和胃返流有很好的治疗作用,但是 NSAIDs 治疗疼痛何尝不是也如此呢。

肾小管:太棒了,我又学习了很多东西,谢谢您!

豪斯:很好。在这种药让所有肾内医生患上压力性溃疡(stress ulcer) 之前,让我们离开这里吧! 



本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

作者单位:Staten Island University Hospital 

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编辑: 徐德宇

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