微小病变肾病伴急性肾损伤概述

2018-12-06 14:10 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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来自法国 Paris-Descartes 大学肾脏科的 Alain Meyrier 和 Patrick Niaudet 两位医生在近期的 Kidney International 杂志上发表了一篇关于微小病变病(MCD)伴急性肾损伤(AKI)的综述,现摘取与临床实践相关的内容与同道分享。

MCD 伴 AKI 概述

微小病变病(MCD)是光镜下肾小球形态基本正常、免疫荧光阴性、电镜下足突融合的一种肾小球疾病,是儿童特发性肾病综合征(NS)的常见病因,占 10 岁以下儿童 NS 的 70% ~ 90%。MCD 同样也是成人 NS 的病因,占 10% ~ 20%。

临床表现为 NS 形式的 MCD 以大量蛋白尿和显著的低蛋白血症伴广泛的水肿和严重的浆膜腔积液为特点。严重的高血压、肺水肿、脑水肿不是 MCD 的特点,细胞外液的潴留主要局限于血管外。与以往经典的观点相反,稳态的肾病性 MCD 中血容量并不减少,充盈不足既不是肾小管钠过度重吸收的原因,也不是发生肾损伤的合理解释。

目前认为约有 20% ~ 30% 的患者是由于足突融合损害了肾小球对水和溶质的滤过功能而导致肾功能中度改变,肾小球滤过功能降低大约 20% ~ 30%。随着蛋白尿的缓解,肾小球滤过功能回复到基线水平。

在过去的 50 年里,许多发表的文章都报道了急性肾损伤(AKI)发生在约 1/5 ~ 1/3 的成人 MCD 病例中,这些患者之前都没有肾脏疾病,临床特征多为男性占优势,年龄>50 岁,大量蛋白尿、严重低蛋白血症、高血压背景、肾活检标本中见血管病变以及缺血性肾小管坏死。AKI 在年龄>50 岁 ~ 60 岁的患者中更常见,但是也会影响年轻患者和儿童患者。MCD 并发 AKI 显著增加发病率和死亡率。

导致 AKI 的主要因素

所有病例:(1)年龄>50 岁、高血压、动脉粥样硬化;(2)动脉/小动脉病变(肾硬化);(3)严重的 NS;(4)血清白蛋白水平<20 g/L;

成人期起病伴休克的病例:(1)蛋白尿对肾小管的毒性;(2)初次肾活检时被忽略的 FSGS;(3)利尿剂诱导的低血容量;(4)碘化的造影剂(尤其是高渗的造影剂);(5)NSAIDS 药物伴急性间质性肾炎;(6)NSAIDS 药物不伴急性间质性肾炎;(7)锂制剂;(8)肾毒性抗菌药物(如氨基糖苷类);(9)肾毒性的民间偏方药物。

儿童病例的触发事件:(1)超急性发作伴腹痛和休克;(2)感染(如腹膜炎、蜂窝组织炎);(3)钙调磷酸酶抑制剂应用;(4)ACEI/ARB 的应用;(5)双侧急性肾静脉血栓形成。

导致 MCD 患者 AKI 的主要原因是利尿剂诱导的低血容量和肾毒性药物。在没有并发症的儿童患者中 AKI 不常见。感染、肾毒性药物和激素抵抗是主要的危险因素。在所有的患者中,支持性治疗的目的主要是争取时间,直至糖皮质激素起效获得蛋白尿的缓解,使得肾衰竭缓解。

MCD 伴 AKI 的治疗、预后结局和肾活检的指征

已有的经验显示静滴的白蛋白很快就会在尿中流失,并且也不改善血清白蛋白水平和肾功能。使用襻利尿剂可能有助于减轻大量水肿,但是过度利尿被认为是 NS 中引起低血容量和 AKI 的主要原因。

MCD 伴 AKI 的治疗建立在支持性治疗的基础之上,包括必要时的透析,以争取时间直至有望通过糖皮质激素达到蛋白尿的缓解。在某些病例中,肾功能不恢复。发生蛋白尿时内皮素-1 诱导的血管收缩可能可以解释肾小管细胞缺血性坏死。

在任何一个 AKI 伴 MCD 的病例中,通常需要肾活检以确定肾小管损伤的性质和程度,间质的受累情况以及动脉和小动脉的病变情况。在激素抵抗伴大量蛋白尿的病例中,AKI 的恢复可能性不大。在这种病例中,重复肾活检常常显示 FSGS 的病变。

在儿童病例中,突发水肿和蛋白尿伴轻度肾损伤不是肾活检的指征,但是需要立即使用糖皮质激素治疗。平均 10 天内达到完全缓解考虑诊断为 MCD。相反,在儿童中可以观察到以休克和腹痛为特征的特定急性发作模式。在这些病例中,伴随着红细胞压积水平升高的是急性低血容量,在肾病综合征恢复到通常的稳态之前,需要暂时性输注扩张血容量的液体。

AKI 的发生需要仔细研究参与因素,如利尿剂使用所导致的严重的血管内容量减少、感染或肾毒性药物。如无上述这些因素,肾小球通透性的变化可能能解释较轻形式的 AKI,这种 AKI 常常使用糖皮质激素就能诱导缓解。在年龄<15 岁的儿童中可能能观察到某些真正的特发性 AKI。AKI 发生在 NS 第一次发生时或数月后的复发时。这些病例都有进行肾活检的指征。

总结

总之,AKI 并发 MCD 大约发生在 20% ~ 30% 特发性 NS 的患者中。只要糖皮质激素治疗还没有使蛋白尿得到缓解,毛细血管足突融合导致的肾功能轻中度降低(GFR 降低 30% 左右)就可能存在于所有年龄段的 MCD 患者中。AKI 不代表是这种现象更为严重的形式,而是一种特殊形式的缺血性肾小管损伤。

MCD 伴 AKI 影响大多数但不仅仅是年龄>60 岁的有高血压和肾脏微血管损害背景的患者。事实上,在这一背景之下发生的 AKI 的病理生理机制还不清楚。在儿童 MCD 病例中,AKI 可能是特发性的,但是更多的时候是伴发感染和/或肾毒性药物的。这些观察结果证实了糖皮质激素治疗的反应性在 MCD 中对预后判断的重要性。

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编辑: 徐德宇

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