肾内版豪斯医生:低钠血症

2018-12-14 20:40 来源:丁香园 作者:刘松
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出场人物:

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

肾小管医生:一年级肾内科法老(fellow)

病例分析

万圣节到了了,医院里出现了各种各样的人物,各种侠轮番登场,偶尔还会出现海绵宝宝。豪斯非常反感这个节日,觉得都是些想逃避现实的人的狂欢而已,而且还给孩子分发过多的糖果,这对美国的减肥事业是没有任何帮助的(来到美国你才知道,你的体重超标就是个 joke,这里很多人一条大腿就是你的体重了)。但是他改变不了多数人对这个节日的喜欢,只好继续在这个充满各种鬼怪和英雄的医院里继续穿梭会诊。这时小强和肾小管出现了,今天的故事又要开始了。

肾小管:老大,早晨好!今天您好像不是很享受节日气氛嘛?是不是昨天因为 oncall 没睡好啊,要不要我去给您买点咖啡啊?

豪斯:不用套近乎了,有什么事说吧?

小强:我们有一位 30 岁的女性因为意识改变和低钠血症到医院来了。但是我们还没有太多的头绪。

肾小管:患者的血压也是低的哦!

豪斯:停一下,你们觉得我还想知道什么吗?
小强:当然,患者的血糖是正常的,也没有静脉应用甘露醇和免疫球蛋白,无子宫手术史。

豪斯:不错,不过还有什么吗?肾小管,你最近有点不给力啊!是不是最近光顾着过节了?

肾小管(紧张):这个患者也没有高脂血症,胆红素也是正常的,也没有浆细胞恶液质(Plasma cell dyscrasia)。而且患者的血浆渗透压为 260 mosmol/kg(低),肾功能是正常的。

豪斯:你们的对低钠血症还是有很好的了解了。在低钠血症的诊断中,开始分辨低渗低钠血症和非低渗低钠血症非常重要,因为这之间的管理是不一样。非低渗性低钠血症一般是由高血糖引起的,也可以是有静脉应用甘露醇和高渗性放射对比剂引起的。还有就是假性低钠血症也可以引起非低渗性低钠血症,当血液中的甘油三酯,胆固醇或者蛋白很多时,实验室的检查会发生误差而显示低血钠。尽管在美国的指南把低渗性低钠血症分为低容量,等容量和高容量三个类型,但是在临床上我们很难区分低容量和等容量类型。有什么好的方法让我们更好地区分这两者呢?

小强:尿渗透压和尿钠可以更好地区分两者。有研究证明培训医生应用带有尿渗透压和尿钠的诊断流程图比高年资医生仅通过体检来评估容量负荷得出的诊断要准确一些。由于肾脏会对血容量不足或低有效动脉血容量做出保钠的反应,因此 UNa <30 mmol/L 可用于鉴别低血容量和高血容量性低钠血症。

肾小管:但是有三个问题我们必须特别的注意:(1)低钠饮食的患者可能有 UNa 降低。(2)最近应用利尿剂的患者可能会有 UNa 升高。(3)慢性肾病的患者可能会有钠吸收下降的问题,也就是 UNa 升高。

豪斯:不错,小管医生昨天晚上肯定看了不少书啊!

小强:这个病人有低血压而且对补液有反应。不过患者在转入我院的时候,患者的血压是正常的,体检粘膜湿润以及正常皮肤皱褶,这些说明患者是等容负荷。患者的尿钠和尿渗透压都是升高的。升高的尿渗透压说明患者的 ADH 水平是升高的。

豪斯:请问低钠血症伴有尿渗透压和尿钠升高的鉴别诊断有哪些?

肾小管:耗盐综合征(Salt-wasting syndrome),药物或者毒素引起低钠血症(比如利尿剂)。这个患者头颅 CT 是正常,基本上排除了中枢性耗盐综合征,也没有耗盐肾病(Salt-wasting nephropathy)的症状。还有就是患者 TSH 也是正常的,可以排除甲减引起的低钠血症。SIADH 是一个排除性诊断,所以当我们没有其他的疾病的证据时,我想我会考虑。

小强:对于这个患者来讲,药物引起的低钠血症(比如利尿剂)也是我们应该重点考虑的。噻嗪类利尿剂是临床上最容易遇到的药物因素,它比袢利尿剂更容易引起低钠血症。这是由于两种药物在肾小管作用的位置不同引起的。噻嗪类利尿剂在远曲小管阻止氯化钠的再吸收,但可以保持髓质浓度的完整性。而袢利尿剂则是阻止髓袢升支粗段对钠,氯和钾的重吸收。服用噻嗪类利尿剂的患者还是相对较好的保留了尿液的浓缩能力和对 ADH 的正常反应能力而保留自由水。

肾小管:还有件事情,就是这个患者还有非阴离子间隙酸中毒和轻微的高血钾。

豪斯:你们总是喜欢把重要的线索留到最后!虽然你们已经进步了不少,但是还有很多东西需要学习。你们还忘记了一个重要的鉴别诊断。我们知道除非患者服用保钾利尿剂,一般利尿剂的应用会导致,低钾血症和代谢性碱中毒,这一般是由于高醛固酮血症和收缩性碱中毒(Contraction alkalosis)引起的。原发性肾上腺功能不全则可以引起高血钾和代谢性酸中毒。高血钾是因为醛固酮缺乏引起的,一般会发生与 50% 到 60% 的原发性肾上腺功能不全的患者。这也可以解释患者的非阴离子间隙的代谢性酸中毒,这可能与低醛固酮血症相关的肾小管酸中毒引起的尿酸化功能缺失有关。所以请去检查患者的血皮质醇浓度。

小强:收到,果然姜还是老的辣。

两天后,三个人又聚在一起讨论这个病人。

肾小管:患者的血皮质醇浓度是下降的。随后我们还进行了促肾上腺皮质激素刺激试验,检查了基础血皮质醇浓度(促肾上腺皮质激素注射前),还有 30 分钟后和 60 分钟后的血皮质醇浓度,都是下降的。我们已经确诊了原发性肾上腺功能不全。

豪斯:原发性肾上腺功能不全是一种比较罕见的疾病,在高收入国家里,自身免疫性肾上腺炎是常见的原因。症状和体征都是非特异性的,包括疲劳,头晕,胃肠道症状,喜盐和色素沉着。几乎所有的慢性原发性肾上腺功能不全都有色素沉着。另外,嗜酸性粒细胞增多也是一个重要特征,但是只存在于一部分患者当中。

肾小管:我们给予患者氢化可的松和氟氢可的松治疗。患者的血钠已经恢复正常,症状也基本消失。我们已将让病人出院,门诊跟您随诊。

豪斯:你们干的不错。我们又让一名患者得到了新生。虽然最近的鬼节(万圣节)很让我心烦,但是有趣的病例还是能让人精神不少。最近有一家中国餐馆的 Hamburg (兰州肉夹馍) 做的不错,据说在纽约已经开了不少分店,让我们去尝尝吧!在纽约你可以享受到世界各地的美食,只有你想不到,没有你吃不到的。


参考阅读:

1. Diagnostic evaluation of adults with hyponatremia – UpTodate

2. Diagnosis and Treatment of Hyponatremia: Compilation of the Guidelines, Ewout J. Hoorn and Robert Zietse, Am Soc Nephrol 28: 1340–1349, 2017. doi: https://doi.org/10.1681/ASN.2016101139

3. Clinical manifestation of adrenal insufficiency in adults – UpTodate

4. Diagnosis of adrenal insufficiency in adults – UpTodate

5. Treatment of adrenal insufficiency in adults – UpTodate


作者单位:Staten Island University Hospital 

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编辑: 徐德宇

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