出场人物：
豪斯医生：因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名，也为新培训的肾病医生，内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。
小强医生：二年级肾内科法老（fellow）。
肾小管医生：一年级肾内科法老（fellow）
病例分析：
又到周五下午 4PM 了，医院里基本上已经空荡荡的了（这时候几乎所有的住院医和其他专业的 fellow 们都已经提前结束了自己手里的工作，要么回家要么去酒吧 Happy 了），只有肾内科的法老和 Attending 们还是出现在医院的各个角落忙碌着。豪斯医生刚从急诊会诊完了一个高血钾的病人，这时他的手机又响了，是小强打来的。他的心一沉，和朋友的饭局又要推迟了。豪斯医生接完电话后回到办公室和小强他们汇合。
肾小管：我们刚会诊了一个 16 岁急性肾衰的女性患者，患者还有腹痛和腹泻。她的肌酐是 5.8 mg/dL，她的基础肌酐 1 年前是 0.7 mg/dL。
小强：她的尿液检查中发现红细胞，但没有看到红细胞管型和变形红细胞。尿蛋白和肌酐比率为 2.3 g/dL。双肾检查大小正常，未发现肾盂积水。患者还有贫血，入院时 Hb 为 10.1 g/dL，今天为 9.8 g/dL，有进行性下降，可能与补液有关。
豪斯：患者的免疫指标都是阴性的吗？
小强：是的，ANA，ANCA，C3 和 C4，anti-GBM 抗体，冷球蛋白都是阴性的。患者也没有发生 ATN 的前提条件，没有低血压和服用肾毒性药物的历史。我们有很多疑惑，所以来请教您。
豪斯：肾小管，说说你的鉴别诊断吧？
肾小管：AKI 的原因我们一般分为非肾性（肾前性和肾后性）和肾性。根据我们的 B 超结果，患者基本可以排除肾后性。以社区医院为基础的针对儿童的临床实践中，AKI 最常见的原因是肾前性因素。主要是肾灌注下降导致 GFR 下降。在肾前性因素引起的 AKI 中，肾小管的功能是完整的，由于低血容量，肾小管要竭尽全力保留钠和水分，这通常就会导致少尿的发生。肾前性因素最常见的原因就是失血，胃肠道水平丢失（比如腹泻），皮肤失水，或者尿量过多（比如利尿剂过量）。这个病人由于我们没有检测尿电解质，所以没能计算泌钠指数（FeNa）。肾前性的 FeNa 通常是小于 1% 的。肾前性引起的 AKI，患者一般尿素氮和肌酐的比率会大于 20，但是我们这个病人为 13.3。
豪斯：分析的还可以，但这是最基本的了。继续。
肾小管：关于肾性的因素。感染后肾小球肾炎（Postinfectious glomerulonephritis）是儿童肾性 AKI 的一个常见原因。常见于 A 族链球菌感染以后。尽管这个病人的腹痛，腹泻和呕吐有可能是感染引起的，但是引起胃肠道感染的病原体一般很少引起感染后肾小球肾炎。其他的快速进展性肾小球肾炎（RPGN），比如抗基底膜病，免疫复合物紊乱（Immmune-complex disorders），或者 ANCA 相关的血管炎，在儿童中都是不常见的，但是我们还是要考虑的。尤其是如果患者有自身免疫的家族史。如果患者的诊断为以上这里面的任何一种的话，她的尿液检查应该可以看到红细胞管型和变形红细胞，但是我们的患者没有。
豪斯：小强，你不秀一下吗？
小强：鉴别诊断还有急性肾间质肾炎（AIN），一般是由药物和感染引起的，尿液里一般会有白细胞管型和嗜酸性粒细胞。患者的尿液里没有这些发现，但是我们要记住，即使患者缺少以上的尿液表现，也没有发热，皮疹和嗜酸性粒细胞血症，也不能排除 AIN。另外一个很重要的 AKI 的因素为急性肾小管坏死（ATN），一般继发于肾前性因素（如果没有及时纠正的话）
豪斯：血小板有问题吗？
小强（紧张）：这个我们没有注意。
肾小管迅速打开电脑查找患者的实验室数据。
豪斯：你们俩还是有很多东西要学啊！
肾小管：血小板是降低的，这能说明什么问题吗？
豪斯：先别急，请再告诉我血小板的体积大小。
肾小管：血小板体积是增大，但是这很重要吗？
豪斯：让我们熟悉一下血小板减少的一些的原因。一般我们可以把血小板减少的原因分为两种：生成异常和异常破坏。而这个病人的血小板是增大的，这说明有异常的血小板破坏，这是因为骨髓会对血小板破坏做出反应，生成体积偏大和不成熟的血小板。血小板异常破坏的原因包括：药物引起的，隔离（Sequestration, 特别是脾功能亢进），免疫性破坏和异常消耗。如果是免疫介导的血小板减少，患者一般会有出血点，瘀斑或者鼻出血。另外引起血小板的异常消耗的原因包括，DIC，HUS，或者 TTP。患者的凝血情况怎么样啊？
小强：患者的凝血时间是正常的。
豪斯：凝血时间正常一般就可以排除 DIC，因为 DIC 一般会引起凝血时间的延长，而 HUS 和 TTP 的凝血时间一般是正常的，这是因为 DIC 消耗了大量的凝血因子。这个患者有贫血，血小板消耗和 AKI，这一般是 HUS 的表现。大多数 HUS 发生在感染后（特别是产志贺毒素的大肠杆菌），但也有一些发生在侵袭性的肺炎链球菌感染后。还有一些非典型的 HUS（Atypical HUS），这些主要是由于补体调节引起的，可以是散发性或者家族性的。这个病人的腹泻是血便吗？
小强：是的。患者几天前吃了一些从街上卖的食物，随后就出现了血便腹泻。
豪斯：这些症状提示感染引起的 HUS。但是有一些特征不是很符合。一般诊断为这种病的孩子，年龄一般都是 5 岁以下。另外，特别是产志贺毒素的大肠杆菌引起的 HUS，一般开始都表现为水样便，然后逐渐发展成血便，而这个患者一开始就是血便。非典型性的 HUS 也可以由一些触发事件引起，比如腹泻。所以我建议除了检查志贺菌毒素外，还要检查一下一些与非典型 HUS 的相关的补体成分基因的突变。你们去做吧！我今天晚上还有个饭局。
肾小管：谢谢老大，太牛了。
肾小管和小强继续到空荡荡的医院里忙碌去了。
周一，三个人继续讨论了这个病人。
肾小管：患者的肾活检显示血栓性微血管病变和皮质肾小管坏死。AH50 的检查结果小于 10% （正常范围为 ≥ 46%）了，复合非典型性 HUS 的 AH50 检查结果。
小强：我们给患者用了依库珠单抗（一种人源化单克隆抗体，其与 C5 补体成分结合并作为末端补体抑制剂），并同时给与了脑膜炎球菌疫苗（因为末端补体抑制可以引起侵袭性脑膜炎球菌的发病率升高）。
豪斯：很好，让我们等等治疗的结果吧！
一周后，小强向豪斯汇报
小强：患者的肾功能已经明显好转，恢复良好。
豪斯：咱们又解决了一个疑难病例，很棒。肾内的工作是不是越来越有吸引力？继续随访这个病人。
深度阅读：
1. Complement-mediated hemolytic uremic syndrome – UpTodate
2. Overview of hemolytic uremic syndrome in children – UpTodate
3. Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – UpTodate
4. Y. Kao, M.D., M.P.H et. al， Case 19-2018: A 15-Year-Old Girl with Acute Kidney Injury, N Engl Med 2018; 378:2421-2429.
作者单位：Staten Island University Hospital
