肾内版豪斯医生 : 低钠血症,想说爱你不容易

2019-01-04 22:35 来源:丁香园 作者:刘松
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出场人物

豪斯医生:因其高超的肾脏专业分析技能而世界闻名,也为新培训的肾病医生,内科住院医和转科的医学生提供最全面详尽的肾内科疾病诊断和治疗的分析。

小强医生:二年级肾内科法老(fellow)。

肾小球医生:转科的医学生

病例分析

豪斯医生由于是他们医院肾内科培训项目的 director 和内科住院医项目的 Associated director,经常是大会小会开不完。今天他不到 6 点就到医院了,早晨有个住院医师的会议要他参加。小强和肾小球进来的时候,他还在啃他 Bagel。

小强:老大,来生意了。肾小球有个病例请教你。

豪斯:什么情况啊?

肾小球:我这里有一位 65 岁的男性血钠为 112 mmol/L。

豪斯:低钠血症!这可是我最喜欢的电解质紊乱了。小强,我们第一个应该问的问题是什么?

小强:有没有症状?

豪斯:正确。因为患者有严重的低血钠,我们必须要知道患者是不是需要立即给予高渗钠来纠正致命的脑水肿。严重的脑水肿症状,比如癫痫(Seizure)和昏迷(Coma),这时候患者需要 3% NaCl 100 ml 静脉推注,如果症状持续,可以重复两次。 中度症状,比如意识模糊,表明脑水肿程度较轻但仍然很危险,这时我们需要使用 3%NaCl 缓慢输注。 请记住,严重的症状性或中度症状性低钠血症是医疗紧急情况,需要用高渗盐水治疗。

小强:我检查了病人,对患者进行了全面的神经系统体检。患者没有任何症状。

豪斯(有点生气):你的说法不是很正确,知道吗?过去几年出现的证据表明,所有低钠血症都有一定程度的症状。 即使轻度慢性低钠血症在 125 至 135 mmol/L 的范围内,不仅与死亡率增加有关,而且还会有注意力缺陷,步态紊乱,跌倒,还与骨折和骨质疏松的发病率增加有关。

肾小球:我不知道这些内容。

豪斯(微笑):那你们知道什么是调节容量降低(Regulatory volume decrease/RVD)吗?

肾小球和小强(相互看了一眼):不知道。

豪斯:RVD 是细胞适应肿胀的过程。 在大脑中,星形胶质细胞在低渗条件下会膨胀,而神经元则不会,因为它们缺乏水通道蛋白 4(导致脑水肿的水通道)。 星形胶质细胞通过将渗透压排出到细胞外来实现调节体积减少,因此降低细胞内张力以避免水的进一步进入。 最初,在该过程的前 3 个小时期间,K+和 Cl-是细胞排出的主要离子渗透压,但在此之后,有机渗透剂的排出占据主导地位,例如谷氨酸和肌醇。 谷氨酸是大脑中主要的兴奋性神经递质。 据推测,在此过程中大量释放的谷氨酸可引起兴奋性毒性和神经细胞损伤。 这种损伤可能表现为微妙的神经系统症状,例如步态紊乱,只能通过特殊的神经心理测试来检测。

肾小球:这太有趣了。

豪斯:那么,回到我们的病例,既然我们的患者是「无症状」的,所以不需要使用高渗盐水。 轻度症状和所谓的「无症状」(看着小强)低钠血症反映了患者几乎已经完全适应低渗透压引起的轻度脑水肿。 一般完全适应需要 48 ~ 72 小时,这是急性和慢性低钠血症之间的差异。 在这种情况下不需要高渗盐水,这时我们有更多时间可以专注于导致低钠血症的潜在的病理生理学机制。

豪斯:肾小球,为什么不多给我们点信息呢?

肾小球:他是一名 65 岁的流浪汉,有着严重的酗酒史。 警察在街上发现了他并带到我们的急诊室。 开始我们认为患者有喝酒,但对我来说,患者的意识是清楚的。 在检查时,他的血压为 100/60 mm Hg,心率为 79 bpm,RR = 20。他看起来衣衫不整,营养不良。 心肺检查没有异常发现。 腹部检查也没问题。 小强说,神经系统检查正常。总体来看,患者好像是等容状态(Euvolemic)。 他最初的实验室检查显示 Na = 112 mmol/L,K = 2.5 mmol/L,Cl = 95 mmol/L,TCO2 = 25 mmol/L,葡萄糖 = 75 mg/dL,BUN = 3 mg/dL,Cr = 0.3 mg/dL,Alb = 3.2 g/dL。 POsm = 280 mOsm / kg。 所以,他似乎有假性低钠症,但我认为我们不会再看到这种疾病了,因为实验室测量钠浓度的方式已经改变了!

豪斯(惊讶):这是一种常见的误解。 美国三分之二的临床实验室仍然使用间接离子选择性电极技术来常规测量钠浓度。 该技术在血液中存在高蛋白质或脂类物质的时候易于出错。 因此,我们仍然需要警惕这些,但是,假性低钠血症似乎不是这个患者的问题。 你们知道患者是否在急诊科进行了血清乙醇的检查?

肾小球:是的,血清乙醇为 192 mg/dL

豪斯:嗯。小强,让我们复习一下渗透压(Osmolality)和有效渗透压(tonicity)的概念。

小强:有效渗透压不应该考虑哪些可以自由穿越细胞膜的物质,因为他们不会产生渗透作用。尿素氮就是其中之一。但是这个患者的尿素氮很低。

豪斯:还有吗?

小强:还有就是乙醇。

豪斯:不错,这就是这个患者发生的事情了。当乙醇的水平足够高得时候,可以使测定的血浆渗透压正常。但是如果放弃它的渗透作用,我们这个患者的有效渗透压大约为 228 mOsm/kg。这实际上是一种低渗性低钠血症。 还有一个很典型的例子,那就是有些住院的 ESRD 患者经常患有正常渗透压的低钠血症。很多医生并没有意识到这是高尿素氮引起的。所以 让我们停止昂贵的检查,不要再寻找高甘油三酯血症和多发性骨髓瘤。

肾小球:谢谢您的信息,我将取消血清白蛋白电泳和血脂检查。根据低钠血症的诊断公式,这是一例等容低渗性低钠血症。

豪斯:你很喜欢诊断公式吧?临床医生使用诊断公式来整合分散的信息以增加大脑的记忆空间。这是一种非常有效的认知技术。但是当诊断公式被滥用并且被当作简单的医用食谱,而不去理解其背后的病理生理学基础的时候,这就会造成临床的困境。经典的的低钠血症诊断公式存在几个问题:首先,有研究发现临床医生对低钠血症患者的容量负荷评估的敏感性和特异性都是很低的。其次,经典诊断公式仅使 10% 的临床医生能够正确的诊断低钠血症。最后,公式一般可以让你得出唯一的诊断,然而,低钠血症通常是多因素的。

小强:了解了,那您的方法是什么呢?

豪斯:我们知道 Edelman 医生进行了一系列的钠离子的研究,1958 年他在「临床研究杂志(Journal of Clinical Investigation)」上发表了一篇具有里程碑意义的论文,他在论文中描述了现在已知的 Edelman 方程,通过该方程可以将血清钠浓度视为体内钠,钾和水含量的函数。方程如下:[Na+] =(NaE + KE)/ TBW。 [Na+] 是血浆钠浓度,NaE 和 KE 分别是全身可交换的钠和钾,TBW 是身体的水含量。

小强:什么是可交换的钠和钾啊?

豪斯:可交换的钠和钾指的是产生渗透压的身体内的钠和钾。 例如,骨组织可以储存几乎三分之一的钠,但它们是不可交换的,这意味着它不会发挥渗透作用,因此不会影响血浆钠浓度。 有理论认为在慢性低钠血症期间钠从骨向血浆移动,这造成破骨细胞的活化和随后的骨质疏松。

小强:很有趣!

豪斯:根据 Edelman 方程,当总体水相对于全身可交换的钠和钾增加时产生低渗性低钠血症,或者可以简单的理解为体内有过量不含溶质的水。

肾小球:这就是为什么你总是说低钠血症主要是水紊乱,而不是钠紊乱。

豪斯:是的。顺便问一下什么是钠失调(Sodium disorders)?

肾小球:嗯…..

小强:钠失调最终是由于容量负荷过多或者容量负荷降低导致的,也就是说是水的问题。

豪斯:很好!因此增加的水摄入量或减少的水排泄,都可以产生过量的自由水。

肾小球:这让我对水钠平衡有了更清楚的认识。

豪斯:正常情况下,机体可以摄入大量的水但不会发生低钠血症,这时因为肾脏可以处理巨大的水负荷,但是肾脏一天大约可以处理多少水呢?

小强:每天大约 18 升。

肾小管:知道了。

豪斯:我们说大多数低钠血症是由于与可交换阳离子相比水的增加导致的。我们知道增加水的摄入可以发生。那如果肾脏排泄水的量减少怎么办?什么病理生理机制可以使肾脏对水的排泄减少?

小强:抗利尿激素(ADH)分泌增多。

豪斯:是的。高 ADH 是低渗性低钠血症最常见的机制。那什么原因可以刺激 ADH 大量释放呢?

肾小球:高渗状态和低血容量。

豪斯:高渗状态是众所周知的 ADH 释放刺激因素,但请记住真正的低钠血症是低渗性的,所以这并不适用于此。

肾小球:那低血容量呢?

豪斯:更准确地说,你应该说「有效动脉血容量降低。」低血容量是指细胞外液(ECF)体积减少。请记住,细胞外液体积可分为 2 个区室,即间质和血管内。血管内隔室也可以分为含有 85% 血容量的静脉亚隔室和仅含有 15% 血容量的动脉亚隔室。压力感受器位于血管的动脉部分,并感知动脉内血容量的变化的变化。当该隔室的血容量下降时,压力感受器被激活,最终结果导致垂体后叶释放 ADH。压力感受器不会感知 ECF 体积的变化。 ECF 体积可以和动脉内的体积同向变化,例如出现出血,呕吐或腹泻的个体,即所谓的血容量不足,但有时不是。这就是为什么尽管 ECF 体积扩大,但您的患者依然可能存在有效动脉血容量低的情况。你能想到发生这种情况的临床情况吗?

肾小球:肝硬化和心衰。

豪斯:非常好!那什么是 ADH 释放的非生理原因呢?

肾小球:嗯……

豪斯:在没有生理刺激的情况下,你怎么称呼 ADH 的自主分泌呢?

小强:SIADH

豪斯:正确!有其他原因引起 ADH 升高吗?

小强:肾上腺功能不全

豪斯:那是原发性(Primary),继发性(Secondary),还是三级(Tertiary)呢?

小强:我不知道。

豪斯:其实这三种都可以,但是通过不同的机制。皮质醇可以抑制 ADH 的释放。因此,在没有皮质醇的情况下,ADH 的分泌是不受抑制的。这可以发生在所有形式的肾上腺功能不全中。另外,在原发性肾上腺功能不全的情况下,病变的部位是肾上腺,所以醛固酮的分泌也会受影响。而醛固酮是促进钠在肾脏的重吸收的。所以当醛固酮缺乏的时候,患者会有肾性钠消耗和低有效血容量引起的 ADH 分泌增加。

肾小球:有道理。

豪斯:你们知道其他导致肾脏水排出的原因吗?

小强:GFR 降低。

豪斯:很好。这是在我们的 AKI,CKD 和 ESRD 患者中非常常见的问题。 他们不需要喝 18 升水来发展出低钠血症。 由于他们的肾脏不能排出额外的水负荷,因此他们的饮水量会少得多。 当您看到患有低渗性低钠血症的无尿 ESRD 患者时,几乎都是因为这个原因引起的。 不要再做一百万美元的检查去寻找你已经知道的答案了。还有其他原因吗?

肾小球:我不知道了。

豪斯:溶质摄入量低,比如低盐。尿液中排出的溶质量,也称为尿溶质负荷,决定了尿液的产生量。 在稳态条件下,您吃的溶质量等于尿溶质负荷。 因此,如果你吃低溶质饮食,那么你将排出较少的尿溶质负荷,因此你的尿量会很低,尿量降低也就意味着肾脏排泄水的能力就会受到限制。

肾小球:那什么程度的溶质摄入为低溶质呢?

豪斯:一般美国人正常的溶质摄入为 600-900 mOsm/天。

肾小球:我每天应该超过这个数值了,因为我喜欢意大利面条。

豪斯:这是一种常见的误解,碳水化合物不会产生任何有意义的溶质。 大多数溶质来自蛋白质,因为它们代谢成尿素或盐。

小强:我猜这种情况可以发生在所谓的茶和吐司饮食(高碳水化合物)中?

豪斯:是的。这些患者吃烤面包,主要是碳水化合物,摄入极少的溶质,整天喝茶,这主要是水,有时候会超过肾脏排泄水的能力。 还有其他临床情况吗?

小强:不知道。

豪斯:你听过啤酒过量(Beer potomania)吗?

小强:对了,我把它忘了。

豪斯:这种情况通常发生在啤酒的酗酒者身上。 它们通常不会摄入足够的溶质,因此它们排泄水的能力有限。 最重要的是,他们整天喝啤酒,啤酒的 90% 都是水。 他们通常最终会保留水分并患上低钠血症。 我人为这就是这名患者正是这个原因。 他喝了多少啤酒? 他吃足够的溶质了吗?

肾小球:是的,我问过他。 他说他每天喝 12 瓶啤酒(330 ml/瓶),吃的食物很少。 他看起来有严重的营养不良。

小强:是的,他的尿素氮只有 3 mg/dL

豪斯:你们有这个患者的尿渗透压吗?

肾小球:有的,79 mOSM/kg

豪斯:这是稀释的非常厉害的尿液并伴有 ADH 抑制,这只能通过饮酒超过肾脏排泄水的能力来解释。 您可以在饮用大量水的原发性烦渴患者中看到低渗尿,或者饮用正常水量的患者,但他们肾脏由于非 ADH 机制(例如低 GFR 或低溶质)而导致排泄水的能力下降。 鉴于这个患者的正常肾功能,酗酒史,以及他的营养状况,我说这可能是啤酒过量引起的低钠血症。

肾小球:那怎么治疗呢?

豪斯:增加盐的摄入,比如买点新疆的羊肉串吧!我的意思是给他正常的饮食吧!

小强:有其他的建议吗?

豪斯:我非常高兴你能问这个问题。一旦饮食溶质增加,低溶质摄入低钠血症的患者很容易出现过度矫正。 这些患者通常由于大量的水利尿而开始出现显著的尿量增加,因此治疗团队需要意识到这一点并准备随时采取行动。

肾小球:为什么?

豪斯:低钠血症的过度矫正是一种医疗紧急情况。 过度矫正是渗透性脱髓鞘综合征(Osmotic demyelination syndrome)的主要危险因素。

肾小球:好的,我会告诉他们校正的速率应该是 0.5 mEq / L / h。

豪斯:低钠血症的矫正应该是医学院的经典教学,但实际上并没有太多证据支持矫正速率的概念。 但是,当您将患者置于渗透性脱髓鞘综合征的风险之中时,就有了矫正限制。 传统上,矫正速率限制在 24 小时为 10-12 mEq/L.,大约为 0.5mEq / L / h。矫正的绝对幅度比速率更重要。 理论上,只要你在接下来的 23 小时内保持钠含量相同,你就可以在第一个小时内将钠校正 10 mEq/L。 有动物研究支持这一观点。

肾小球:那么,我们是否应该告诉团队我们的目标是在 24 小时内不超过 10 mEq / L?

豪斯:24 小时内矫正 10 mEq / L 是一个极限值,而不是目标。 当你使用地高辛或苯妥英时,你的目标不是较小的毒性剂量,对吗? 你的目标是一个有效但又安全的较小水平。 低钠血症的矫正也是如此。 我们的目标不是 10 mEq / L,10 mEq / L 是我们的极限值。 一系列病例研究证明,在任何 24 小时内将钠浓度校正 6 mEq / L 是一个安全有效的目标。

肾小球:好的,所以目标是 6 mEq / L,绝对不能超过 10 mEq / L。

豪斯:也不是完全正确。10 mEq / L 是具有渗透性脱髓鞘综合征平均风险的患者的极限。 肝硬化,营养不良,酒精中毒和低钾血症患者存在渗透性脱髓鞘综合征的高风险,他们的极限值不应超过 8 mEq / L.。

肾小球:如果钠校正过快发生了? 我们能做什么?

豪斯:我们需要认真监测他的尿量,一旦看到尿量增加或血清钠浓度迅速升高,他们需要再将低血清钠。 在病例系列和动物研究中,已证明重新降低血清钠浓度是避免渗透性脱髓鞘综合征的有效预防策略。 我建议在 1 小时内使用 3 mL / kg 静脉注射葡萄糖,然后立即再次测定血清钠。 如果葡萄糖看起来不够,我们也可以皮下注射去氨加压素(Demopression)2-4 μg。 一些临床医生遵循一个方法,他们从一开始就使用 NaCl 3% 合用去氨加压素 q8 h,创造一种人工 SIADH 状态避免发生水利尿。 通过这种方式,他们能够很好地纠正低钠血症而不会出现并发症。

肾小球:我还要告诉他们更换 2.5 mEq / L 的钾。

豪斯:稍等! 在低钠血症患者中,你必须非常小心地补充钾。 遵循 Edelman 方程式,任何补充钾的动作都会增加血清钠的浓度。 换句话说,纠正低钾血症也可以纠正低钠血症。 所以,我会尽量减少钾的矫正,除非患者有心律失常或肌肉无力,直到钠浓度处于更安全的水平。

小强:看起来我可能今夜未眠了,要整夜监测该患者的钠浓度。

豪斯:这是一个好主意,小强。一个好的肾病医生是要这样的。 我们始终要为患者做到最好。 确保你随身携带咖啡,因为你今晚需要它!


本文翻译改编自 ASN Kidney News 的 Detective Nephron 系列

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编辑: 徐德宇

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