改善全球肾病预后组织（KDIGO）曾发表了有关慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防与治疗指南。但是，当时缺乏新的高质量证据，该指南较少讨论如何在慢性肾脏病 CKD3～4 期患者中处理继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。
2014 年美国国家肾脏基金会-肾脏疾病结局质量创议组织（NKF-KDOQI）发表了有关 25-羟化维生素 D（25[OH]D）的检测以及在 CKD 患者中补充剂应用的报告。最近，由于在这一领域最近有新的进展，由 NKF 组织相关领域专家讨论了有关维生素 D 在 CKD3～4 期患者中使用及未来研究方向。由 Michal L.Melamed 等将讨论内容进行整理，发表在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 上。
25[OH]D 缺乏在 CKD3～4 期患者中非常常见，并与骨骼疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、胰岛素抵抗等不良预后相关。25(OH)D 经过肾脏或者其他组织中 1α羟化酶羟化后，成为活化的维生素 D：1,25-羟化维生素 D（1,25[OH]2D），又称为骨化三醇。25(OH)D 和 1,25(OH)2D 均可被 24-羟化酶灭活为 24,25-羟化维生素 D (24,25[OH]2D) (图 1)。因此，低 25(OH)D 浓度导致 1,25(OH)2D 缺乏，组中导致继发性甲状旁腺激素升高，导致 SHPT。1,25(OH)2D 通过调节胃肠道对钙磷的吸收，维持矿物质的稳态。因此，足够的 1,25(OH)2D 浓度在维持正常骨质形成与矿化中十分重要。
图 1. 维生素 D 代谢以及 1α羟化酶和 24 羟化酶。1α-Hydroxylase（1α羟化酶，亦称为 CYP27B1）是一种细胞色素 P450 酶，能使 25-hydroxyvitamin D (25 羟化维生素 D，25[OH]D) 成为活化的维生素 D：1,25-dihydroxyvitamin D (1,25 羟化维生素 D，1,25[OH]2D）。24-Hydroxylase (24 羟化酶，亦称为 CYP24A1) 能使 25(OH)D 和 1,25(OH)2D 成为无活性的 24，25 羟化维生素 D。影响每种酶的因素包括：24,25(OH)2D,（24，25 羟化维生素 D); FGF-23: 成纤维细胞生长因子 23 和 PTH（甲状旁腺激素）。Calcium: 钙；Phosphate：磷。
CKD 人群中常见 25[OH]D 缺乏的原因：（1）25(OH)D 含量高的食物如牛奶、鱼、黄油等摄入减少，因为 CKD 患者常常被告知需要限磷和限制蛋白摄入；（2）户外活动减少，减少了经日照在皮肤中合成维生素 D 的机会；（3）糖尿病肾病和肾小球肾炎是 CKD 患者的常见原因，常常伴随蛋白尿，维生素 D 结合蛋白等随尿液排出，导致机体存留维生素 D 减少。
评估维生素 D 的未来研究方向
（1）未来的研究需要开发维生素 D「缺乏/不足」或者「足量」的标准，这个标准应包含对维生素 D 补充剂的反应、如使用维生素 D 补充剂前后，维生素 D 代谢产物比例（VMR，如 25(OH)D / 24,25(OH)2D 反映 24 羟化酶活性、25(OH)D / 1,25(OH)2D 反映 1α羟化酶活性的变化、以及影响这些因素的因子如 PTH、FGF-23 等的变化；
（2）未来的研究需要评估使用 VMRs 或者维生素 D 结合蛋白能否克服种族相关的检测差异，为评估各种族维生素 D 水平提供准确测量；
（3）应对儿童进行独立的研究，因为儿童更容易出现骨骼相关生长异常；
（4）未来研究应评估儿童是否需要更宽的启动治疗阈值范围，避免过激机制带来的不良反应；
（5）来研究需评估治疗对 VMR 和缺乏/足量标准（PTH, FGF-23 等）影响；
（6）未来的研究需要评估是否使用季节校正的维生素 D 水平来评估 12 个月平均维生素 D 水平；
（7）制定 25(OH)D 检测的最佳频率；
低维生素 D 相关结局的未来研究方向
人群或肾病高风险人群中，有关维生素 D 缺乏相关的证据，需要结合临床背景。正在进行以及未来的研究将从关注以下方面获益：
（1）定义维生素 D 缺乏的更精准工具；
（2）关注临床显著的维生素 D 缺乏；
（3）面向可能「起效」者的靶向治疗；
（4）评估与使用跟骨骼或肾脏结局相关的替代指标，用于帮助识别亚组人群与用于长期治疗试验中的目标剂量；
（5）面向存在高风险的亚组人群，如老年人CKD 中低维生素 D 与继发性甲旁亢的处理；
（6）足够样本量的临床试验评估有意义的临床结局（实用性试验可能比传统的临床试验更容易执行）: 住院、进展至终末期肾脏病、全因死亡、患者为中心的结局指标；
（7）未来的研究需要对维生素 D 的状态、PTH 的水平以及 FGF-23 的水平进行分层；
（8）未来研究应该关注干预的效价；
（9）未来的研究可考虑 2×2 的析因设计比较维生素 D3、骨化三醇、骨化二醇、安慰剂的效果；
（10）来研究尤其需要在儿童以及移植患者中进行。
总的来说，与会人员的共识是需要更多的研究帮助我们理解如何在 CKD3～4 期患者中使用维生素 D。大部分人认同新的检测手段如 25[OH]D/24,25[OH]2D 比率等可能有助于定义功能性 25(OH)D 缺乏。在新检测方法广泛应用之前，工作组认为临床上，25(OH)D>20ng/mL 且无对抗性激素升高（如 PTH 升高）时，可认为是 25(OH)D 足量。
无论 PTH 水平如何，若 25(OH)D<15ng/mL 应该开始治疗。25(OH)D 在 15～20ng/mL 之间，如果没有对抗性激素（如 PTH）升高，则无需开始治疗。工作组还认为维生素 D3 可能优于维生素 D2。所有的维生素 D 制剂都需要进一步评估其对进展至终末期肾脏病、骨折率、全因死亡率、住院等重要临床终点的影响。
