肾活检术是肾内科临床最常用的操作之一，对疾病诊断、鉴别诊断、治疗和预后都非常重要。AJKD 杂志的继续教育版块最近发表了有关肾活检的继续教育内容，我们一起来学习重温一下相关知识。
病例 1 53 岁男性，因「评估下肢中度水肿」来诊。既往有 2 型糖尿病史 10 年，无视网膜病变或神经病变征象。高血压病史 5 年，予以阿替洛尔 50 mg qd 和赖诺普利 10 mg qd 控制。查体：BP 134/76 mmHg，HR 74 次/分，双侧胫前水肿（1+）。
实验室检查：血清肌酐（Scr）水平 1.09 mg/dl（过去 3 年内保持稳定），血清白蛋白（Alb）水平 2.5 g/dL（之前 3 年均正常），尿白蛋白/肌酐（UACR）4775ug/mg（较 1 年前 185ug/mg 升高）。尿沉渣发现 5～10 个红细胞/HP，5% 的变形红细胞。
问题 1 基于上述信息，对该患者下一步的最佳治疗是什么？
A．在 1 个月内重新评估 UACR B．增加赖诺普利剂量 C．开始糖皮质激素治疗 D．进行肾活检
肾活检是一项具有潜在风险的有创检查。当需要做出可能影响治疗的诊断或提供疾病进展或预后信息时，建议进行肾活检。但当潜在风险超过可能的获益时，应避免进行肾活检。肾活检的指征具体见表-1。
指征 | 评论 |
血尿 | 存在棘细胞或红细胞管型伴 Scr 水平升高或蛋白尿 |
蛋白尿 | 多次就诊时测定蛋白尿>1 g/d，没有明显的合并症； 无糖尿病情况下，蛋白尿>3 g/d 或者伴糖尿病的情况下，蛋白尿水平迅速增多； 蛋白尿<3 g/d 伴 Scr 水平升高，无糖尿病或高血压等合并症 |
AKI | 在急性肾小管损伤的背景下，即使病因纠正仍持续存在损伤或 7～14 天内 Scr 未回到基线值； 在急性间质性肾炎的背景下，即使在排除了罪魁祸首的药物后肾损伤仍无缓解； |
CKD | Scr 水平迅速升高或新发的血尿或蛋白尿 |
表-1 肾活检指征
但并非每位患者都需要肾活检。由于肾脏灌注降低或梗阻引起的 AKI 一般不需要肾活检，除非在纠正上述因素后仍搞不清 AKI 的病因。肾实质性 AKI 患者可能有肾小管间质疾病、肾血管疾病或肾小球疾病。诊断为血液动力学介导的 AKI（急性肾小管损伤或坏死）患者通常也不需要肾活检，除非 AKI 病因不清或有提示需要肾活检的其它特征（如新发的蛋白尿或血尿）。在可能是急性间质性肾炎的患者中，如果诊断不明确或在开始糖皮质激素免疫抑制治疗之前可能需要进行肾活检。
新出现的蛋白尿或蛋白尿伴血尿通常是肾活检的指征，用以评估和诊断肾小球疾病并指导治疗。轻度蛋白尿（0.5～1.0 g/d）患者可能不需要肾活检，除非伴有 Scr 水平升高、血尿或系统性疾病的证据（如系统性红斑狼疮）。在伴有新发肾病范围蛋白尿的糖尿病患者中，通常应该进行肾活检，因为这些患者除了潜在的糖尿病肾病以外，通常还有其它病变。
孤立性血尿而不伴蛋白尿且 eGFR 正常的患者，又排除了泌尿生殖道的其它遗传性非肾脏病，可能不需要肾活检。这些患者最有可能是 IgA 肾病或薄基底膜肾病。这些患者的病程通常良性并且预后良好，除非蛋白尿或 eGFR 水平恶化，这时候就应该考虑进行肾活检。血尿伴蛋白尿和 Scr 水平升高通常需要进行肾活检来做出诊断。
已知或疑似系统性红斑狼疮或其它肾小球疾病的患者，表现为血尿或蛋白尿伴或不伴 Scr 水平升高，应该进行肾活检来对具体的肾小球损伤进行分类并指导随后的治疗。此外，之前曾 进行过肾活检的狼疮肾炎患者也可以从重复肾活检中获益，可以评估肾脏病的活动性并指导治疗。
在病例 1 中，这位糖尿病患者在最近几年并无显著蛋白尿的证据。在糖尿病患者中突然出现的肾病范围蛋白尿应该进行肾活检评估。不建议使用糖皮质激素进行经验性治疗，因为没有明确诊断，治疗方案就不明确，并且糖皮质激素可能会显著升高血糖水平。如果这是非糖尿病性肾小球疾病，仅仅滴定赖诺普利剂量是不够的。所以最佳答案是 D。
病例 243 岁女性，因「新发蛋白尿」来诊。既往有慢性高血压和先天性孤立肾。使用氢氯噻氢和赖诺普利控制血压。体检：BP 138/72 mmHg，下肢浮肿（2+）。Scr 水平稳定在 1.4 mg/dL，尿 UACR 是 6835 mg/g，高于 6 个月前的 108 mg/g。
问题 2 基于上述信息，对该患者下一步的最佳治疗是什么？
A．转诊给外科医生行开放手术肾活检 B．进行经皮肾活检 C．经验性予以糖皮质激素治疗 D．增加赖诺普利剂量并进行监测
肾活检是一项有风险的操作，最常见的风险就是出血。肾活检的禁忌症具体见表-2。
禁忌症 | 评论 |
出血风险 | PLT 计数<120×10^3/uL，INR 升高、使用抗凝药物（如：阿司匹林、肝素和直接 Xa 因子抑制剂） |
抗凝问题 | 停止抗凝治疗会造成重大医疗风险的患者（如：机械瓣、活动性深静脉血栓形成疾病、CHADS2 评分高、左心室辅助装置、活动性抗凝脂抗体综合征等）具有更高的风险 |
高血压 | 如果收缩压>140 mmHg，在肾活检前应该将血压降低 |
肾脏缩小 | 提示慢性肾脏病，应该避免在 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者中进行肾活检 |
肾脏解剖 结构问题 | 肾血管畸形或多发性囊肿增加出血风险 |
（1）马蹄肾 | 首选经颈静脉活检 |
（2）多发性双侧肾囊肿 | 如果囊肿很多，可能很难可视化无囊肿区域。 |
肾盂积水 | 应该延迟肾活检，直至梗阻解除；只有在很长时间后仍然存在肾功能损害的情况下才继续进行。 |
孤立肾 | 如果肾脏是可见的并且肾活检是安全的，那么由有经验的医生单独进行肾活检不会增加风险。 |
感染 | 进针穿刺处的皮肤感染会导致败血症；持续的肾盂肾炎可加重感染并导致败血症。 |
精神状态异常 | 如果患者不能合作进行肾活检，损伤的风险会十分显著 |
表-2 肾活检的禁忌症
择期进行肾活检而高血压未控制（无论予以静脉或口服药物）的患者应推迟肾活检。进行紧急肾活检的患者如果不能合适地控制血压，则可能从可干预包膜外出血的外科开放性肾活检或介入性颈静脉活检中获益。
抗凝剂的使用同样也会增加肾活检的风险。长期抗凝治疗的患者如果能够安全地停止抗凝治疗足够长的时间来逆转抗凝的效应，并在一段时间之后进行活检还是可行的。使用华法令或直接 Xa 因子抑制剂治疗的患者应该在活检之前停用抗凝治疗至少 72 小时，取决于药代动力学和患者潜在的血栓栓塞风险。如有必要，可在活检前 8～12 小时内注射短效的的低分子肝素或对住院患者使用标准的肝素静脉注射。
如果患者需要紧急肾活检而又在接受华法令治疗 INR 升高，可予以维生素 K 或新鲜冰冻血浆来急性逆转 INR。活检后不要早于 12 h 恢复抗凝治疗，最好在肾活检后 48～72 h 内恢复，权衡出血和血栓栓塞的风险。有潜在出血倾向的患者，无论是获得性还是遗传性，都应避免活检，除非出血障碍可以安全逆转，并且在活检后立即进行治疗。
抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷，也会增加出血的风险。标准的流程是在活检前 7 天停用这些药物。然而，没有研究证实该项操作使出血并发症显著降低。如果活检前不停用这些药物，可能会增加轻微而非严重的出血风险。
肾脏缩小通常提示不可逆转的晚期慢性肾脏病。在这样的患者身上行肾活检很可能不会产生有临床意义的数据，因此通常避免在肾脏缩小的患者中行肾活检。马蹄肾或多个大的肾囊肿或肾脏肿瘤应谨慎处理，因为这些肾脏的血管解剖结构可能有误导性。多普勒超声可能在评估中有用，应该考虑替代肾活检的方案。肾盂积水的患者应该待梗阻解除后方可进行肾活检。孤立肾可以由经验丰富的医生进行经皮肾活检，因为并发症导致严重损伤需要肾切除的风险很低。但是，如果需要进行肾切除术，患者将功能性贫血。
两项绝对禁忌症包括：穿刺部位活动性肾感染或皮肤感染，因为此种情况下败血症的风险会增加。此外，如果患者由于认知功能障碍、精神疾病或其他精神状态改变而不能合作，就不应该进行肾活检。
在病例 2 中，患者有新发的肾病综合征，应该进行肾活检。该患者为孤立肾，但这不应成为肾活检的禁忌症，前提是通过充分的血压控制和如果可能的话暂时停止抗凝治疗来降低风险。因此，最佳答案是 B。但是，肾活检应该由经验丰富的医生进行。
（未完待续）
