病例 327 岁女性，妊娠 16 周，出现轻度血压升高 138/86 mmHg，面部皮疹，最近 9 天出现下肢水肿。Scr 水平 1.4 mg/dL（妊娠初期基线水平 0.8 mg/dL），UPCR 3651ug/mg，妊娠开始新出现的症状。患者来诊时，ANA 检测报告未出，C3 水平 82 mg/dL，C4 水平 16 mg/dL。
问题 3 基于上述信息，对该患者下一步的最佳治疗是什么？
A. 作为新发狼疮性肾炎患者，予以经验性糖皮质激素治疗。 B. 进行 CT 引导下的肾活检。
C. 进行超声引导下的经皮肾活检。 D. 开始赖诺普利治疗以帮助控制血压和蛋白尿
特殊人群的肾活检
（1）妊娠患者：妊娠期间的肾脏疾病可以表现为蛋白尿或血尿或 Scr 水平的急性升高。妊娠期 AKI 模式的时间关系允许根据病史、症状出现的时间以及血液学和血清学的评估进行可能的诊断。在孕妇中进行肾活检通常是安全的，研究显示妊娠 20 周前并发症风险较低；病例报告显示妊娠 20～25 周后出血平均增加 2 倍。孕妇应该接受经皮超声引导的肾活检，因为 CT 引导的经颈静脉活检涉及辐射暴露。除了妊娠 20 周后倾向于侧卧位或直立坐姿而不是俯卧位外，操作技术与非妊娠患者相似。
在病例 3 中，患者有 AKI、高血压、蛋白尿和面部皮疹，提示系统性红斑狼疮，她应该接受经皮肾活检。应该用超声引导，因为 CT 会导致不必要的辐射暴露。经验性糖皮质激素治疗应该避免，直至活检完成后再给予。不应该在妊娠患者中使用赖诺普利，所以最佳答案是 C。
（2）肝硬化患者：有发生 AKI 的风险。肝衰竭患者可能由于血小板计数降低或凝血病和 INR 升高而表现出显著的出血风险。肝硬化患者肾活检后出血的风险似乎显著增加。但是，如果缺乏介入专业的知识而需要经皮肾活检，则需要一位接受过 1 年核心介入培训课程的医生进行经颈静脉活检，并使用光镜、免疫组化和电镜检查，从而最小化这种患者的出血风险。
（3）其它特定的患者群体：机械通气会导致位置上的挑战，病人在气管插管时需要俯卧，坐直或放置右侧卧位。通过呼吸机的吸气或呼气保持，可以保证充分的采样时间。有心室辅助装置的患者需要近乎恒定的抗凝治疗，因此在这些患者中停止抗凝治疗会带来相当大的风险。
病例 4 男性，56 岁，新发蛋白尿，刚经历肾活检。由于患者肥胖，肾活检操作较困难，尽管如此，还是在使用 14 号穿刺针穿刺 6 针后获取 2 条肾组织。操作结束后，即刻发现血肿，进行了压迫止血。在恢复区，患者出现难以控制的高血压 172/113 mmHg。
问题 4 基于这些表现，对该患者下一步的最佳处理是什么？
A. 重复进行超声检查 B. 给患者进行吸氧 C. 立即给予静推肼苯哒嗪 10 mg 一次 D. 开始给予患者氨氯地平 10 mg，在 1 周内进行随访
肾活检的并发症
由于肾脏富含血管，因此出血事件是肾活检最常见的并发症。此外，肾脏位于腹膜后深处，很难通过按压止血。而且肾活检所用的穿刺针（14～16 号针）也比其他脏器活检的针要粗大。最后，尿毒症和高血压等因素增加了出血的风险。
最常见的出血并发症是腹膜后血肿。在接受肾活检的患者中，>75% 可以在术后即刻可见。然而，有症状的血肿导致输血的比例只有 5%～10% 的患者。活检后用多普勒超声可见到血液主动外渗到血肿中。大多数情况下，在活检部位施加 5～10 分钟或更少的直接压力即可止血。如果持续出血和血肿尺寸继续变大，则可能需要栓塞出血的血管。发生率很少见，<0.5% 的患者。持续出血进入包膜下间隙可能导致肾脏压迫，然而这也是一种罕见的并发症。
另一项重要的出血并发症是肉眼血尿。在极少数情况下，这可能导致血块形成，尿道堵塞引起 AKI。如果需要的话，这通常可以通过 Foley 导管插入和膀胱冲洗来治疗。
出血的预测因素，不同研究结果不同。出血风险似乎在更年轻的患者、女性患者、PT 时间延长、血压升高的患者中更高。血压优化可能有助于降低患者出血的风险。也可以通过在活检时使用可注射的凝胶泡沫最大程度降低出血风险，这是介入放射科医生最常使用的技术。约 5%～10% 病例在肾活检后出现动静脉瘘，但通常无症状。在极少数病例中，动静脉瘘会导致血尿、抵抗性高血压或 AKI。可以使用多普勒超声证实。虽然扩大的或有症状的动静脉瘘可以通过动脉栓塞予以纠正，但大多数患者会在数月内自行消退。
由于肾活检导致的肾切除术很罕见，报道的发生率<0.5%。在大多数临床研究中，活检导致的死亡风险<0.1%。
病例 4 中患者很可能有 Page 肾脏，应重复使用超声或 CT 对肾脏进行评估。主要是支持性治疗，但是患者应该立即入院，应该立即控制血压以防止血液外渗恶化。由于在 Page 肾脏中高血压是由肾素介导的，因此应该使用 ACEI 或 ARB，所以最佳答案是 A。
并发症 | 评论 |
出血 | 最常见的并发症 |
血肿（75%） | 在高比例的患者中发生，超声检查活检部位有活动性渗出 |
包膜下出血（<1%） | 严重出血可导致包膜下积聚和抵抗性高血压 |
腹膜后出血 （5%～10%） | 持续出血或活检部位血栓破裂；CT 或超声检查及随访 |
镜下血尿（>90%）或肉眼血尿（40%～50%） | 持续存在可能导致肾脏或膀胱形成血栓，导致梗阻和肾积水 |
腰椎血管撕裂（<1%） | 需要选择性血管造影来识别出血血管 |
动静脉瘘形成（<5%） | 良性，可以随访。如果导致持续出血、抵抗性高血压、高输出量心衰或 AKI，可以进行干预 |
疼痛（30%～50%） | 可能会辐射到腹股沟区或脐周区，通常会消退，应该用对乙酰氨基酚。如果持续存在，会导致肾脏再成像。 |
感染（<5%） | 低风险，但会由皮肤感染、肾盂肾炎、出血或无菌技术不佳而加重 |
肾切除（<1%） | 发生率很低，由于介入干预，不常见 |
死亡（<1%） | 发生率很低，由出血风险所加重恶化 |
表-3 肾活检的并发症
