肾活检技术
1. 保持无菌
由于肾活检在无菌条件下开展，因此感染的风险很小。估计感染的风险率低至 0.2%。在有潜在肾脏感染或免疫功能受损的患者中，这种情况可能会增加。避免在有感染迹象的皮肤区域穿刺将有助于将这种风险降至最低。在整个肾活检操作过程中，操作的医生和超声医生都应保持适当的无菌技术。
2. 控制血压
在进行肾活检时，血压控制很重要。最近一项 293 例接受肾活检的患者的研究发现，当收缩压>140 mmHg 和舒张压>90 mmHg 时，并发症风险增加 10 倍。当患者血压>170nnHg 时，并发症风险进一步升高。因此，在肾活检前应该努力降低血压，无论是静脉用药还是口服给药。可以口服降压药，尤其是当肾活检非紧急时。肾活检后应该立即监测血压，控制血压<140/90 mmHg。在肾活检操作后期，血压升高而且难以治疗可能提示包膜血肿，应该保证重复成像。
3. 出血风险
考虑到肾脏的血管性，接受肾活检的患者出血将是一个很大的风险，应努力减轻这种风险。尿毒症、血小板减少症和凝血障碍增加了出血的风险。当血小板计数降至<200×10^3/ul，出血风险显著增加，当血小板计数降至<120×10^3/ul，出血风险更加明显。在血小板计数水平<80×10^3/ul 的患者中，如果术者认为有必要，可以输注血小板提高至正常范围。
虽然精确的靶目标值还没有明确定义，但升高的 INR 可以使用维生素 K 或新鲜冰冻血浆来逆转，以降低出血风险。在有氮质血症的患者中推荐活检前 1.5 小时予以去氨加压素（剂量 0.3ug/kg）。一项随机试验纳入了 162 名成人，发现使用去氨加压素的患者较使用安慰剂的患者出血事件减少。然而，该研究纳入的是 Scr 水平 1.5 mg/dL 并且 eGFR>60 ml/min/1.73m2的患者。因此，去氨加压素在高危患者中的使用还不清楚。
手术后患者应该维持仰卧 4～6 小时。与监测 6 小时的患者相比，过夜留观的患者出血风险并没有更大的获益。虽然术后 8 小时后，仍有 1/3 的并发症可能发生，观察将确定血红蛋白水平的下降，可能导致输血量增加，但尚不清楚停留更长的时间是否会改善活检后的结果。是否过夜观察应该由进行活检的医生考虑所有风险因素后自行决定选择。
4. 活检方法
超声和 CT 引导下的活检是在患者俯卧位的情况下进行的。由于各种原因不能保持俯卧位的患者应选择侧卧位或坐位。一旦俯卧，患者可能需要腹部下方的支撑以帮助提升肾脏更靠近背部表面。超声引导还是 CT 引导很大程度上取决于肾病医生对该技术的熟悉程度。
经皮超声引导的肾活检通常在左肾或右肾的下极进行。左肾无其它可见脏器阻碍获取组织，但是在脾肿大的情况下，会造成显著的脾损伤。右肾部分位于肝脏下方，这个位置可能阻碍通向肾脏的通路。选择穿刺左侧还是右侧的肾脏应在充分评估风险后决定。超声检查显示，肾下极附近不应该有肠管。如果肠道堵塞路径，操作者应该尝试对侧肾脏进行活检。
在超声检查中，应评估肾脏的血流方向，这有两个目的。首先，将确定是否有足够的血流量流向肾脏。其次，它将给术者提供一个该区域血管情况的估计。避免在血管丰富的区域穿刺，以尽量减少出血风险。在局麻下，使用超声直接观察针进入肾脏的情况，该技术可以使用套管针或导针器。
除了无法实时观察患者外，CT 引导活检与超声引导活检相似。CT 用来标记和测量皮肤到肾包膜的距离。然后插入一个套管针，然后无法在直视下获取样品。CT 引导下的活检较超声更精确地定位，通常是那些肾脏位置很深或肥胖或肾囊肿患者的首选。但是，CT 的使用伴随着辐射的暴露。
如果由于仍何一个相对禁忌症使得不能进行经皮肾活检，而活检仍然是必要的，那么可以通过介入放射科医生进行经颈静脉活检或者由外科医生进行开放式或腹腔镜手术活检。经颈静脉活检允许直接静脉进入肾脏。理论上肾周血肿的风险降低是因为肾包膜没有受损。但实际上确实是发生了包膜穿孔，一项病例系列显示，50% 以上的高危患者有囊周血肿。
经静脉活检的好处是，手术时可以解决出血的问题。但是该操作并不是没有风险的，会有造影剂肾病的可能性以及较高比例的取材不充分。一项研究发现，经颈静脉活检充分取材率仅 73%，而经皮肾活检充分取材率高达 97%。此外，经颈静脉活检的费用较标准的经皮肾活检贵。
开放性或腹腔镜外科肾活检术是经皮肾活检或经颈静脉活检的另一种替代方法。外科操作可以获得多个组织标本，并能直接观察和控制出血的发展。外科活检导致恢复时间延长，麻醉和外科手术风险增加，因此很少进行外科活检。通常是在因肾脏肿瘤而接受部分肾切除术的患者中进行，这些患者也担心潜在的肾脏疾病。进行外科活检时，获取的组织必须远离肾脏肿块足够远的距离，以免夸大纤维化。
5. 活检标本
诊断所需的样本数量是可变的，取决于诊断需求，因此由熟悉临床情况的肾脏科医生进行活检是很重要的。在标本的准备过程中，必须有足够的样本量，分别进行光镜、免疫荧光和电镜检查。通常取 2 条组织足够了，可以用适当的固定剂固定。理想情况下，活检的标本应主要包含皮质组织，因为这是肾小球的位置。髓质部位通常没有肾小球，如果此处有肾小球的话可以做出疾病的诊断。建议对每个样本进行分割，以使肾小球最大化。
穿刺针的尺寸会影响获取的肾小球数量。14 号、16 号和 18 号穿刺针的直径分别是 1000um、700um 和 350um。成人一个肾小球的平均直径是 250um，18 号穿刺针会导致取材不足和肾小球碎片。与 14 号和 16 号穿刺针相比，大多数研究表明 14 号穿刺针血肿形成的风险略有增加，而穿刺的肾小球在两者之间无差异。因此，16 号穿刺针将导致足够的样本量而出血的并发症最小。
虽然通过光镜做出诊断所需的肾小球数量各异，但充足的样本通常需要 15～20 个肾小球。长度 1.5～2.0 cm 的肾组织可以满足上述要求。肾小球数量较少仍然能提供诊断，但是准确性降低。穿刺取得的肾组织标本应该在光镜下检查是否有肾小球。如果没有足够的肾小球数量，需要额外再取材。推荐穿刺次数不要超过 5 次，因为出血风险会显著增加。
光镜观察的标本应放置在 10% 缓冲水甲醛或福尔马林溶液中。这种溶液可以快速固定并且在室温下是一种优良的转运介质。福尔马林固定的石蜡包埋样品也可用于免疫组化研究或如果需要的话也可用于电镜研究。
HE 染色是肾脏病理检查中最常用的染色方法。苏木精是一种深蓝色或紫色的染色剂，呈碱性，能结合酸性物质，如 DNA 或 RNA，从而使核染色为蓝色或紫色（图 A）。伊红是一种粉红色的染色剂，呈酸性，能结合带正电荷的物质，如细胞质和蛋白质。伊红将胞浆染成红色，胶原蛋白染成浅粉色。HE 染色法最有助于评估肾小球的完整性和细胞性，并提供肾小管上皮细胞的完整性、系膜细胞的细胞增生情况和硬化程度以及间质浸润程度等信息。
苏木精-焰红-藏红花染色是识别血管和毛细血管中纤维蛋白样坏死极好的染色方法，也是量化纤维化区域胶原较好的染色方法（图 B）。
PAS 染色用于鉴定多糖。这个反应涉及到糖原、糖蛋白和糖脂中羟基的氧化，导致紫色染色模式（图 C）。因为这些碳水化合物更常见于基底膜，因此 PAS 染色有助于判断糖尿病肾病患者活检标本中肾小管和肾小球基底膜的厚度增加。
Jones 染色剂是一种亚甲酰胺，含 HE 染色剂的银染色剂，也用于评估基底膜（图 D）。在 Jones 染色的切片上，如果肾小球基底膜的区域有尖峰和孔提示膜性肾小球疾病。
三色染料使用 2 种或更多的染料选择性地区分基本组织成分。使用多种染料可以使细胞质显示为红色，胶原显示为蓝色。在肾组织中，三色染色切片上的蓝色染色区域表明纤维化区域存在胶原（图 E）。此外，在三色染色中免疫复合物可能呈红色。
根据潜在的问题可以使用其它染色方法。刚果红是一种怀疑淀粉样变的患者中经常使用的染色剂。刚果红被用来染色淀粉样沉积物，使其在光镜下呈红色，在偏振光显微镜下呈苹果绿双折射（图 F）。
福尔马林固定的组织切片也可用于免疫组化染色或免疫过氧化物酶染色。免疫组化包括许多常见抗原的免疫组化染色，并且可以与 HE 染色切片的结果相关联，因为样本是从同一块获得的免疫组化一个显著的缺点是背景染色的程度较高，使得结果的解释比较困难。
用于免疫荧光研究的样品固定在 Michel 组织固定剂中。常规检测的抗原包括：IgG、IgM、IgA、C3 和 C1q、纤维蛋白原、κ和γ轻链。免疫荧光可以很好地检测到肾间质、肾小管管状膜和肾小球中的抗原。此外，肾小球中的染色模式可以将系膜从毛细血管基底膜中区分出来。
电镜检测的组织标本固定在戊二醛溶液中。最初厚实的部分用甲苯胺蓝染色。通常选择 1～2 个肾小球通常在投射电镜下进行超微结构研究。超微结构检查显示在鲍曼氏囊处有肾小球毛细血管襻、系膜和泌酸细胞。如果戊二醛样本中没有肾小球，可以用石蜡包埋组织制备肾小球。
如果肾活检在技术上很困难或风险很高，并且只能获得 1 条组织标本，那么将组织样本仅仅分别放在福尔马林溶液和 Michel 溶液中，因为电镜标本可以从福尔马林固定的样品中提取。这样可使肾活检高风险患者的样本采集量和不良并发症最小化。
肾活检未来的方向
目前肾脏科临床使用经皮肾活检来诊断肾脏疾病并提供治疗和预后信息。有关肾脏的精准医学可以扩大肾活检的作用，为患者提供个性化的疾病概况和可能的针对性治疗。精准医学依赖于包括蛋白组学和蛋白质组学在内的技术，从肾脏组织、血液和尿液样本中提取分子诊断信息，并允许识别疾病特异性标志物。
目前正在进行的临床试验正处在不同阶段，收集肾活检标本进行 AKI、CKD 和肾小球疾病的研究。在接下来的几十年里，这些研究所获得的信息可能会使肾病学家对这些异质性疾病采取有针对性的治疗。
