患者，女，67 岁，既往体健，因「发热 6 天，腹泻 4 天，皮疹 1 天」于 2016-05-02 入院。
患者入院前 6 天无明显诱因出现发热，感畏寒寒战，最高体温 40.5℃，伴全身肌肉酸痛，无其他不适，在家自服头孢体温仍反复。入院前 4 天患者进食发芽豌豆后出现腹泻，为黄色稀水样便，伴上腹部疼痛，自服左氧氟沙星无明显效果。
入院前 2 天来院门诊，2016-04-30 查血常规+CRP：WBC 17.55*109/L，N% 87%，CRP 183.0 mg/L，予头孢曲松针抗感染治疗后腹泻缓解，但仍有发热，入院前 1 天出现四肢散在皮下红色硬结，伴触痛，拟「感染性发热」收住入院。
入院查体：P 105 次/分，R 19 次/分，BP 147/85 mmHg，T 39.2℃。精神软，急性病容，浅表淋巴结未及肿大，四肢散在皮下红色硬结，双下肢大腿为著，最大者约鹌鹑蛋大小，触痛明显。心肺无殊。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-)，双下肢无水肿。神经系统无殊。
病例分析
患者急性起病，毒血症状明显，高热伴炎症指标明显升高，门诊多种抗生素治疗无效，首先考虑严重细菌性感染可能，同时伴有腹痛腹泻，感染部位首先考虑消化道。入院当天复查血常规+CRP：WBC 11.10*109/L，N% 84%，CRP 246.4 mg/L，考虑感染未控制，予比阿培南针 0.3 g q8 h 加强抗感染。患者病程中出现四肢散在皮下痛性硬结，血源性感染或感染后变态反应亦不能排除，予继续完善检查。
查 PCT 0.35ng/ml；ALT 55 U/L，AST 90 U/L；Fer 689.9 μg/L；IgE 20.2 IU/ml；ESR 78.0 mm/h；补体正常；ANA 弱阳性 (1：32)；ANCA 阴性；心磷脂抗体阴性；血培养阴性；腹部 B 超、胸部 CT 平扫、心脏 B 超无明显异常。患者仍持续高热，05-06 复查血常规+CRP：WBC 12.87*109 /L，N% 87.8%，CRP 286.3 mg/L；同时发现皮下硬结表面出现可疑脓点，化脓性病变不能排除，考虑阳性菌血源性播散，予停用比阿培南针，改哌拉西林他唑巴坦针 4.5 g q8 h 联合万古霉素针 1 g q12 h 抗感染，患者仍持续发热。
05-09 查皮下结节 B 超：全身红肿处皮下脂肪层局部增厚伴回声改变，考虑脂膜炎。
予联系行皮肤活检，并停用万古霉素针，继续哌拉西林他唑巴坦针抗感染，皮肤活检后临时地塞米松针 5 mg 静推，并加用洛索洛芬片 60 mg q8 h 抗炎，次日患者体温恢复正常，皮下痛性硬结逐步消退，05-11 复查血常规+CRP：WBC 9.88*109/L，N% 76.6%，CRP 62.6 mg/L，05-13 病理回报示脂膜炎伴血管炎。请风湿免疫科会诊示患者皮下痛性硬结已基本消退，暂不予激素治疗，继续洛索洛芬片抗炎治疗，予带药出院，门诊随诊。
讨论
结节性脂膜炎 (Nodular panniculitis) 是一种发病机制尚不明确的非化脓性炎症性疾病，有学者认为脂肪组织代谢异常及免疫损伤是主要原因。本病好发于女性，约占 75%，任何年龄均可发病，以 30-50 岁最为多见。临床上呈急性或亚急性过程，主要表现为皮下结节、发热、关节肌肉酸痛及内脏损害 (最常见的受累脏器是肝脏)，文献报道甚至可诱发噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 [1]。皮下结节呈多发性、对称性、成群分布，最常受累的部位是双下肢，以大腿多见，结节成批反复出现，大小不等，中等硬度，边界清楚，有明显疼痛和触痛，表面皮肤可正常、潮红或浮肿，经数周或数月结节消退后，局部皮肤呈凹陷性萎缩和色素沉着。根据受累部位，可分为皮肤型和系统型 [2,3]。
皮肤结节活检是诊断的主要依据，其组织病理学特征：早期为脂肪细胞变性、坏死和炎症细胞浸润，伴有不同程度的血管炎症改变，继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂性巨细胞、成纤维细胞和血管增生等，最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着 [2,3]。
治疗上首先应去除可疑病因，如消除感染灶、停用可疑的致病药物。NSAIDs 类药物对关节痛及皮下结节引起的疼痛、发热有效果。急性加重可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。有报道仅少部分患者可达到长期缓解，但大多数患者病程迁延难愈，反复发作，部分患者可因严重内脏损害或继发其他疾病而导致病情加重，甚至死亡。因此普遍认为系统型患者预后差 [4]。Barthel 等曾报道一例使用糖皮质激素联合多种免疫抑制剂治疗效果不佳，改用沙利度胺后达到持续缓解的病例 [5]。
本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布
病例图片由本文作者提供
参考文献:
[1] Liu H, Chen YD, Wu Y, et al. Nodular Panniculitis with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Chin Med J (Engl), 2018, 131(23):2860-2861.
[2] 中华医学会风湿病学分会. 结节性脂膜炎诊治指南草案. 中华风湿病学杂志, 2004,8(4):253-255.]
[3] 刘元军, 李晓明. 脂膜炎的临床研究进展. 西南军医, 2012, 14(1): 111-113.
[4] Moraes AJ, Soares PM, Zapata AL, et al. Panniculitis in childhood and adolescence. Pediatr Int, 2006, 48(1):48-53.
[5] Barthel HR, Charrier U, Kramer M, et al. Successful treatment of idiopathic febrile panniculitis (Weber-Christian disease) with thalidomide in a patient having failed multiple other medical therapies. J Clin Rheumatol, 2002, 8(5):256-9.
