三、腹透患者容量的控制
治疗 PD 患者高血压的第一步就是充分的评估临床容量状态。ISPD 指南要求将容量超负荷的控制作为高血压的一线治疗。
1. 干体重的概念
（1）定义：HD 患者的干体重管理是在缓慢和逐渐减轻透析后体重的基础上，在达到理想体重之前，此时不会出现低血容量的症状或迹象。一项在 HD 患者中进行的试验发现，干体重在 8 周内减轻 0.9 kg，可使透析间期血压降低 6.6/3.3 mmHg。虽然 PD 和 HD 有显著不同，但干体重的概念是相似的，也适用于 PD 患者。在管理 PD 患者容量时也应该仔细监测反映低血容量的症状和体征。
（2）评估：除了临床表现为明显的容量负荷超重的患者，使用标准的临床诊断标准来评估容量状态是困难的。一项巴西的研究发现，1089 名 PD 患者中仅有 28% 出现脚踝水肿，而此症状不足以在无症状的 HD 患者中检测确定容量超负荷。使用更多客观技术的研究表明，亚临床的容量扩张在 PD 患者中发生率较高，临床判断不足以确定是否具有正常的血容量。
一项欧洲的研究发现，使用生物电阻抗（BIA）仪器检测，639 名 PD 患者中仅有 40% 是正常血容量。在干体重评估中经常使用的标准临床特征，如尿量、腹透超滤量和血压水平不能发现容量扩张。BIA 能检测出亚临床容量扩张。在一项纳入 42 项队列研究（大约纳入 60790 名透析患者）的荟萃分析中，BIA 发现的水分过多指数>15% 与全因死亡率增加 2.28 倍有关。脚踝水肿或呼吸困难的出现，在检测肺充血方面的准确性较差。
上述技术是否有助于达到正常容量还不清楚。在一项预实验中初步探究了一下该假设。160 名 PD 患者随机分至 BIA 指导的容量管理组和标准治疗组。在 3 个月的随访期间里，在干预组观察到细胞外到细胞内的容量比值有显著减少。与此研究结果相反，另一项研究显示 BIA 指导的容量管理并未减少细胞外液的水，对血压控制或左心室肥厚的改善并无益处。2017 年一项荟萃分析纳入 7 项 RCT 研究，发现 BIA 指导的容量管理与收缩压降低 2.73 mmHg 有关，但是这并未转化成全因死亡率的改善。
2. 限钠饮食：对限钠饮食的依从性不佳是口渴和液体摄入的主要驱动因素。推荐饮食中钠的摄入不要超过 2 g/天（约合 5 g NaCl）。改善机体整体的钠平衡有助于达到充分的容量控制。虽然临床上不支持这种观点，但观察性研究的结果表明，单独饮食限钠的策略或联合增加超滤量的策略都能显著降低血压水平。然而，这种方法可能与残肾功能的快速下降有关，而其它观察研究表明，低钠摄入与较高的死亡率有关，可能是由于蛋白质和营养素摄入不足所介导的。
3. 联合使用利尿剂：对残肾功能保护的时间更长久是 PD 相较于中心 HD 的一个优势。一项美国-加拿大的研究的事后分析显示，尿量每增加 250 ml，都与全因死亡率的风险降低 36% 有关。予以襻利尿剂可能增加尿量和尿钠排泄分数，有助于维持有残肾功能的 PD 患者的体液平衡。一项随机对照试验纳入 61 名 PD 患者，发现予以呋塞米（250 mg/d）12 个月增加了 24 h 尿量和尿钠排泄量，但是对残余肾功能无保护效应。在有残肾功能的 PD 患者中，强化利尿治疗还是渐进式利尿治疗有益，值得在未来的试验中进行研究。
4. 根据腹膜特性调整透析方案：容量超负荷和血压水平控制不佳可能提示患者接受的 PD 方案可能不适合他们的腹膜转运特性。因为葡萄糖梯度的快速消散，在高转运的患者中留腹时间过长会减少超滤量。
观察性研究显示高转运患者较低转运患者具有更高的 24 h 血压水平、异常的昼夜血压模式和更高的左心室质量指数（LVMI）。高转运状态与较高的死亡风险独立相关，可能由于钠和水的重吸收。这种情况下，应该考虑转为自动化腹膜透析（APD）治疗。与此相反，由于钠筛的作用，在低转运患者中留腹时间过短会减少钠的弥散清除。中午用含葡萄糖的腹透液进行交换或白天使用艾考糊精腹透液留腹可以提高 APD 中钠的清除。
残肾功能较好的患者可能从低强度的利尿治疗中获益。但是残肾功能丧失代表了容量超负荷一个沉默的病因。在这种情况下，强化 PD 治疗，避免干腹，增加透析液葡萄糖浓度和合理应用艾考糊精透析液是维持正常容量的治疗策略。
5. 艾考糊精透析液：高渗的含有葡萄糖的溶液虽然在短期容量控制方面可能有效，但是却对残肾功能、代谢指标、腹膜功能和技术寿命有许多不良效应。艾考糊精，一种由淀粉衍生的葡萄糖聚合物，在 CAPD 的过夜留腹或 APD 的白天长时间留腹中被广泛用做渗透剂的替代物。
艾考糊精的优势包括强化腹膜超滤，保护腹膜免受晚期糖基化终产物的影响，对代谢产物的中性影响。一项纳入 12 项 RCT 的荟萃分析比较了含葡萄糖的腹透液和艾考糊精腹透液，发现艾考糊精提高了腹透超滤量约 448.5 ml/天，降低了水化过度的发生率，而不影响残肾功能。RCT 研究还验证了以下假设：艾考糊精对容量状态的益处可能伴随着平行的血压降低效应。
6. 其它腹透液
（1）低钠腹透液：PD 中的钠是通过对流伴超滤以及弥散性腹膜转运而去除。目前市场上的腹透液是标准的 132-134 mmol/L 的浓度，只允许少量扩散钠转运。早期使用低钠（120 mmol/L）或超低钠（98 mmol/L）透析液的试验显示，这一方法提高了弥散清除，但是会影响对流清除。将低钠透析液与高葡萄糖透析液浓度相结合以补偿渗透压的降低的研究结果显示，这种干预可维持腹透超滤量，改善水化状态，并显著降低动态血压。
在 108 位 CAPD 患者中验证了低钠腹透液 vs 标准钠腹透液对透析充分性的影响，但是未能证实低钠腹透液的非劣性，因为低钠腹透液组的总 Kt/V 为 2.53±0.89，而标准钠腹透液组的总 Kt/V 为 2.97±1.58。但是低钠腹透液增强了扩散清除钠约 1.188 g/天。研究结束时观察到两组患者的诊室血压的差异分别是-8.6 mmHg 和-4.6 mmHg。
值得注意的是，目前还没有商品化的低钠腹透液，上述结果还需要在 2 期临床试验中使用动态血压监测。
（2）生物相容性腹透液：目前有引进中性 PH 值、低葡萄糖降解产物溶液作为标准含葡萄糖溶液的替代品，其基础是：较高的生物相容性可能减少腹膜的损伤。一项纳入 18 项 RCT 研究的荟萃分析显示，生物相容性腹透液与较长时间保护残肾功能有关，尤其是当使用时间>12 个月时。但是，生物相容性腹透液在 4 h 的腹膜平衡试验中提高腹透超滤量方面无效。相似地，生物相容性腹透液和含葡萄糖的腹透液之间，24 h 腹透超滤量没有不同。美国目前也没有上市生物相容性腹透液。
四、腹透高血压的药物治疗
PD 中高血压的病理生理机制很复杂，还包括了一些非容量依赖的机制途径。如果当充分控制容量后血压水平依然未控制，则需要启动降压药物治疗来控制血压。
一项前瞻性队列研究纳入 306 名 PD 患者，评估了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂与生存率之间的关系。通过随访 8422 患者·月，发现 RAAS 阻断剂使用与全因死亡率风险降低 62% 有关。RCT 的预实验也提示 RAAS 对中间终点（包括短期血压变异性、左室肥大和动脉僵硬度等）的有益效应。2014 年的一项荟萃分析纳入了 6 项 RCT，比较了 RAAS 阻断剂与其它种类的降压药，发现 RAAS 阻断剂与延缓残余肾功能降低有关。
盐皮质激素受体拮抗剂在 PD 患者中的有效性和安全性在 3 项 RCT 中进行过研究。这些试验的结果均提示联用盐皮质激素受体拮抗剂与改善 LVMI 和左室射血分数有关，而没有显著增加高钾血症的风险。应避免在 PD 患者中广泛应用安体舒通和依普利酮，还需要更大规模的临床试验评价临床硬终点。
图 1 腹透患者高血压的评估和治疗策略
五、全文总结
PD 患者中高血压的流行病学模式、疾病负担和预后意义似乎与中心 HD 患者相似。PD 是居家透析模式，应该广泛应用家庭血压监测技术，具有诊室血压的附加诊断和预后判断价值。限钠饮食，联用利尿剂，合理使用艾考糊精和根据腹膜转运特性调整 PD 方案是容量管理的一线策略，对患者和技术生存率均有很大的益处。
仅仅只在充分控制容量的基础上仍未控制高血压时，才推荐降压药物治疗。虽然小型 RCT 提示 RAAS 阻断剂对中间终点的获益，但是不同降压药物种类对临床硬终点的有效性比较结果仍未知。需要 RCT 研究来阐述 PD 患者高血压治疗中多个未明确的领域。
