糖尿病肾脏疾病如何诊治?一文掌握最新指南

2019-04-21 15:04 来源:丁香园 作者:优优行医
字体大小
- | +

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD),是糖尿病主要的微血管并发症之一,也是 CKD 的重要病因。

DKD 的诊断

DKD 通常是根据 UACR 升高和(或)eGFR 下降、同时排除其他 CKD 而作出的临床诊断,诊断 DKD 时应注意以下方面:

1. 合并视网膜病变有助于 DKD 的诊断但不是必备条件:1 型糖尿病的 DKD 患者常合并视网膜病变,但 2 型糖尿病患者可在起病时即出现 DKD,而不伴有视网膜病变。

2.以下情况需考虑 NDKD,应注意鉴别诊断:

  • 1 型糖尿病病程短(<10 年)或未合并糖尿病视网膜病变;

  • eGFR 迅速下降;

  • 尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;

  • 顽固性高血压;

  • 出现活动性尿沉渣(红细胞、白细胞或细胞管型等);

  • 合并其他系统性疾病的症状或体征;

  • 给予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后 2~3 个月内 eGFR 下降大于 30%;

  • 肾脏超声发现异常。

糖尿病合并肾脏损害不一定是 DKD,病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

3. 确诊 DKD 后,应根据 eGFR 进一步判断肾功能受损的严重程度。

DKD 的治疗

1. 一般治疗

改善生活方式:饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等。

  • 总热量:每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重,肥胖者可适当减少热量,消瘦者可适当增加热量。

  • 蛋白质摄入:对于非透析 DKD 患者,蛋白质摄入大约为 0.8 g·kg-1·d-1。对透析患者,适当增加蛋白摄入。摄入的蛋白质应以优质蛋白质为主,如家禽、鱼等动物蛋白。

  • 钠、钾摄入:推荐 DKD 患者限制盐的摄入量 3~6 g/d。对于合并高钾血症的患者,还需要限制钾盐摄入。饮食中钠、钾的摄入需个体化,根据患者的合并症情况、使用药物、血压及血生化检查进行调整。

  • 运动:推荐患者每周进行 5 次,每次 30 min 与心肺功能相匹配的运动。

2. 控制血糖

(1)血糖控制目标及药物选择原则

DKD 患者的血糖控制应遵循个体化原则。

血糖控制目标:糖化血红蛋白不超过 7%。eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 的 DKD 患者 HbA1c ≤ 8%。对老年患者,HbA1c 控制目标可适当放宽至 8.5%。在 CKD 4~5 期的患者中,建议用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平。

(2)抗高血糖药物

注:粗实线:正常剂量使用;细实线:调整剂量;虚线:慎用。(点击查看大图)

记忆小结:

  • 罗格列酮、利格列汀全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量;

  • DPP-4 抑制剂、瑞格列奈虽全程可用,需根据 eGFR 及时减量;

  • eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 那格列奈可用且无须减量,

  • eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 磺脲类(除格列本脲需>60)、噻唑烷二酮类、α糖酐酶抑制剂、GLP-1 受体激动剂可用。

记忆口诀:罗格、利格全程用,DPP-4、瑞格全程及时减,15 那格,30 磺脲、噻唑、糖酐、GLP-1。

3. 控制血压

(1)血压控制目标

对伴有 DKD,尤其是白蛋白尿的患者,血压应控制在 130/80 mmHg 以下,但舒张压不宜低于 70 mmHg,老年患者舒张压不宜低于 60 mmHg。

(2)降压药物选择

(点击查看大图)

记忆小结:


  • 氯沙坦、福辛普利、硝苯地平控释片、氨氯地平、美托洛尔、α阻滞剂(特拉唑嗪、多沙唑嗪)全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量;

  • ACEI(除雷米普利>15 ml·min-1·1.73 m-2)、依替沙坦、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛虽全程可用,需根据 eGFR 及时减量;

  • eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 厄贝沙坦可用且无须减量,

  • eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2ACEI、ARB、利尿剂(除螺内酯)、α阻滞剂、β阻滞剂(除普奈洛尔、倍他洛尔)可用。

记忆口诀:氯福硝氨美啊全程用,ACEI、依替、比索、阿替洛尔、卡维地洛全程及时减,15 厄贝,30ACEI、ARB、利尿、αβ阻滞剂。


4. 纠正脂质代谢紊乱

CKD 是 CVD 的独立危险因素,而 CVD 又可增加 CKD 患者死亡风险,多数 DKD 患者死于 CVD,并非 ESRD。血脂是 CVD 的可控危险因素,良好的血脂管理可改善 DKD 患者预后。

(1)血脂控制目标值

进行调脂药物治疗时,推荐降低 LDL-C 作为首要目标,非 HDL-C 作为次要目标。

推荐 DKD 患者血脂治疗目标为:有动脉粥样硬化性心血管疾病病史或 eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2 等极高危患者 LDL-C 水平小于 1.8 mmol/L,其他患者应小于 2.6 mmol/L。

(2)降脂药物

(点击查看大图)

记忆小结:

  • 汀类为首选调脂药,阿托伐他汀全程可用且无需根据 eGFR 调整剂量;

  • 洛伐他汀虽全程可用,需根据 eGFR 及时减量;

  • 全程可联合依折麦布且无需根据 eGFR 调整剂量;

  • 甘油三酯>5.7 mmol/l,加用贝特类防止胰腺炎;

  • eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 他汀类和贝特类调脂药均可用(除匹伐他汀 ≥ 60 ml·min-1·1.73 m-2)。

记忆口诀:调脂首选他汀,阿托伐全程用,洛伐全程及时减,联合依折麦布,甘油三酯超过 6 加用贝特防胰腺,30 均可用。

编辑: 董玥廷

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。