血管通路检查之进阶篇:体格检查

2019-05-23 09:08 来源:丁香园 作者:刘松
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血管通路的体格检查

视诊

视诊是发现血管通路功能障碍的重要线索。检查动静脉内瘘(AVF)或动静脉人工移植血管(AVG)以确定其走向和长度,同时评估是否有异常,如动脉瘤 / 假性动脉瘤、侧支静脉、手缺血迹象(手指紫绀、苍白)或感染迹象(红斑、化脓)。对于不对称或侧支静脉,比较双侧肢体是很重要的。同样,我们还应该检查头部、颈部、胸部和面部是否有肿胀或侧支静脉。

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图 1 、图 2 :动脉瘤,中央部位颜色变暗(图片来源于透析血管通路图谱)


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图 3、动静脉人工移植血管假性动脉瘤(图片来源于透析血管通路图谱)


临床要点(Clinical Pearl)

真正的动脉瘤是涉及整个血管壁的扩张,而假性动脉瘤是继发于反复插管部位的血肿扩张。与真正的动脉瘤不同,假性动脉瘤不被血管壁覆盖。由于血管通路破裂的风险升高,如果覆盖在动脉瘤或假性动脉瘤上皮肤出现溃疡需要进行紧急手术评估。

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图 4、手指紫绀继发于窃血综合征(图片来源于透析血管通路图谱)


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图 5、同侧中央静脉狭窄导致右臂明显肿胀(图片来源于透析血管通路图谱)


手臂抬高试验是一种诊断流出道静脉狭窄的简单方法。在正常情况下,当瘘管臂高于心脏时,瘘管就会塌陷。如果出现流出道狭窄,狭窄远端的瘘管区域将保持扩张。注意:此测试对前臂 AVF 最有效,对 AVG 无效。可以教患者进行手臂抬高测试,这样可以进行 AV 通路的自我监测。

触诊

正常的震颤有两个组成部分:AV 内瘘整条通路可触及轻微,连续(收缩和舒张)的震颤已及柔软的脉动。 手掌是感受震颤的最佳部位。 

血管通路狭窄加剧了狭窄区域的震颤并导致舒张期震颤的消失。 AV 血管通路上的强(「水冲」)脉冲意味着静脉流出通道的狭窄。 如果检查到比较弱的脉冲,这意味着血管通路流入通道的狭窄。 

对于 AVF,在动脉吻合口感觉到强震颤是正常的,但随着您的检查向静脉流出道移动时震颤为略微减少。

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图 6、最好用整只手对 AV 血管通路进行触诊。在没有狭窄病变的情况下震颤应该是持续性的(A)。如果出现狭窄,震颤会加强,并且失去舒张期的震颤(B)。(图片来自 Salman and Beathard. CJASN.2013)


脉冲增强试验经常用于评估 AV 血管通路的流入量。一只手完全阻断动脉吻合口上方几厘米处的血管通路,另一只手则用来评估脉搏的质量。流出静脉阻塞导致脉搏强度增加是正常现象。当流出静脉阻塞时而脉搏不增强,则说明存在流入道狭窄。

脉冲增强试验也可用于评估 AVG 的血流方向。当 AVG 的中心被阻塞时,脉冲增强的一侧是连接到动脉的部分,而没有搏动的一侧则是静脉的部分。

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图 7、增强测试。左手(A)用于阻塞流出通道,右手(B)用于评估脉搏强度。(图片来自 Salman and Beathard. CJASN.2013)


序贯闭塞试验用于确定侧支静脉的存在。与脉冲增强试验相似,一只手用于阻断 AV 通路流出,另一只手用于触摸震颤。血管通路在静脉流出道的下方逐渐闭塞。如果没有侧支静脉,就不会感觉到震颤。然而,如果在血管通路闭塞的情况下仍能感觉到震颤,则表明闭塞处和吻合口之间存在侧支静脉。


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图 8、连续闭塞试验。左手(阻塞手)逐渐远离右手(触诊手),每次阻塞通道时都评估脉搏。如果通路在侧支静脉远端被阻塞,震颤会停止,脉搏会加强(a)。如果靠近侧支静脉的通路被阻塞,则震颤将继续,并且不会感觉到搏动(b)。(图片来自 Salman and Beathard. CJASN.2013)


临床要点(Clinical Pearl)

无杂音和/或震颤与 AV 通路的血栓形成有关。一旦怀疑有血栓形成,应立即将患者转给介入医师或外科医生进行紧急取栓(「declot」)。应评估心脏,因为左室射血分数降低可能是复发性血栓形成的原因。


听诊

我们应该使用听诊器沿整个 AV 通路听诊。正常的杂音听起来像是持续的(收缩和舒张)嗡嗡声。如果存在明显的血流动力学狭窄,正常的低音杂音会变得吱吱(Squeaky)和高音(High-pithched)。和震颤一样,狭窄的病变会使杂音失去舒张期成分。

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图 9、AV 血管通路听诊。(图片来自 Salman and Beathard. CJASN.2013)


小结

血液透析血管通路的体格检查是所有肾脏科医生的一项重要技能。任何异常结果应立即将病人转给介入医师进行进一步评估。学习如何进行 AV 通路检查对患者护理有重大影响。

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编辑: 徐德宇

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