带你走出血透通路的 5 大误区

2019-05-14 07:05 来源:丁香园 作者:xiaospring
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血液透析患者有三种通路可选,包括:自体动静脉瘘(AVF)、移植物动静脉瘘(AVG)、中心静脉导管(CVC)。这三者各有其优缺点。目前关于血液透析通路最权威的指南是 KDOQI 于 2006 年制定的,十几年过去了,指南有无需要更新的地方?来自美国阿拉巴马大学肾脏科的 Michael Allon 教授在 CJASN 撰文,指出指南需要修正的内容。

血管通路的 5 大误区

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AVF 比 AVG 更好

2006 年 KDOQI 指南建议首先考虑 AVF,只有 AVF 不可行时才考虑 AVG。指南同时指出,AVF 的初次失败率(指 AVF 未能成功进行血透)是高于 AVG 的,那为什么还优先推荐 AVF?那是因为一旦 AVF 成功用于血透,其通畅性更好,需要干预的几率较低,并且感染风险较小。这其实没有把未成熟的 AVF 以及 CVC 考虑进去。KDOQI 采纳的旧文献说仅有 10% 的 AVF 不成熟,随着 AVF 的广泛使用,新近的数据表明不成熟的 AVF 可能高达 30% ~ 60%。2 个大型的 AVF 和 AVG 头对头的研究表明,AVF 的绝对初级失败率比 AVG 高 20%。伯明翰的一项研究发现,322 例新 AVF 和 289 例新 AVG,初级失败率分别为 38%(AVF)和 15%(AVG)。多伦多有一项类似的研究,1012 例新 AVF 和 128 例新 AVG,初级失败率分别为 40% 和 19%。

如果仅仅只分析那些已经成功用于血液透析的血管通路,那么毫无疑问,AVF 的存活时间明显长于 AVG(5 年 vs. 2 年)。

一项包括所有血管通路(包括初级失败)的治疗意向分析发现,AVF 和 AVG 的次级存活是一样的。事实上,血管通路开始使用的前两年内,AVG 的存活是优于 AVF 的。这样的话,对于预期寿命在 2 年之内的高龄患者,AVG 可能更加合适,与此相应的是,对于预期寿命超过 5 年者,更推荐 AVF。而预期寿命在 2~5 年之间的患者,则需要结合实际情况,仔细评估 AVF 和 AVG 之间的优缺点后再进行选择。

一旦可以成功用于透析,那么在保证通路畅通的维护中,AVF 需要干预(如取栓等)的几率更低;在此之前,为了能够成功用于透析,AVF 在成熟之前需要更多的干预(辅助成熟)。大约 27% ~ 58% 的新 AVF 需要辅助成熟。一个单中心的研究发现,50% 的 AVF 和 18% 的 AVG 需要辅助成熟。一个初始使用 CVC 透析的老年人研究队列,共分析了来自全美 9458 名患者,42% 的 AVF 和 23% 的 AVG 需要辅助成熟。最近 2 个 AVF 辅助成熟的研究表明,AVF 辅助成熟的次级存活时间更短,后续使用中需要干预的频率更高(约 1.8 ~ 4.6 倍)。辅助成熟的 AVF 其废弃率是非辅助成熟的两倍。值得注意的是,辅助成熟的 AVF 其通畅性能不如无辅助成熟的 AVG。

辅助成熟和这种 AVF 不良预后之间的关系,是干预本身造成,还是血管条件不良的外在反映,目前尚无定论。

从通路建立到初次透析,AVF 需要比 AVG 等待更长的时间。DOPPS 研究报道仅有 2% 的 AVF 以及 78% 的 AVG 在通路建立之后的一个月之内用于透析。美国的数据显示从建立通路到初次成功透析,AVF 的中位时间是 82 天,而 AVG 是 29 天。最近的 USRDS 数据显示,在建立好通路且开始透析的人群中,选择 AVF 者有 70% 在 3 个月之后还依赖 CVC 透析,而选择 AVG 的这个比例只有 40%。如果需要辅助成熟,那么带管时间还要更长。

来自全美老年透析患者的数据显示,从建立通路到可以成功用于透析所需要的平均时间:无干预的 AVG 需要一个月,有干预的 AVG 需要 2 个月,无辅助成熟的 AVF 需要 3 个月,有辅助成熟的 AVF 需要 4 个月。这种延迟,对于开始透析后再建立血管通路者而言,增加了对长期使用 CVC 的依赖性,伴随 CVC 相关血流感染的风险。一项观察性研究发现,从 CVC 过渡到透析通路(AVF/AVG) 所需时间分别为 4 个月(AVF)、1 个月(AVG),过渡期间导管相关感染的发生率分别为 44%、24%。而一旦血管通路成功用于透析,每年通路的感染率为 9.7%(AVG)、0.7%(AVF)。换而言之,在选择透析通路的时候,就是在早期 CVC 感染和晚期 AVG 感染之间的决策。CVC 发生中心静脉狭窄的概率约 7%,且 CVC 会影响同侧 AVF 的存活时间。


AVF 比 AVG 花费更少

2006 年 KDOQI 指南说 AVF 的建立和维护所花费的费用更低。如果分析仅限于血管通路成功用于透析后的维护(如取栓、血管成形术等),那么这点毫无疑问是对的。AVG 需要干预的频率是 AVF 的 3 ~ 7 倍,这毫无疑问会增加 AVG 的维护成本。

加拿大一项研究比较了 1999 ~ 2001 年之间新入透析患者通路管理的所有费用总和,157 人选择 AVF,33 人选择 AVG。32% 的患者在进入 ESRD 之前已经建立血管通路。开始透析后的第一年,AVF 花费更少(AVF:AVG 为 4641 加元:8152 加元),但是其实使用 CVC 的患者花费更少,约 3812 加元,可能和导管相关的感染发生率较低有关。如果用每病人/年来计算花费,AVG >CVC>AVF。但是因不同时间的透析通路实践模式以及国家不同,通路的选择标准,包括 ESKD 前期的建立通路手术及病人随访时间较短等,加拿大的这个研究并不适用于目前的美国。

对一个以 CVC 起始透析,后续选择 AVF 或 AVG 的患者而言,血管通路管理的费用应根据治疗意向性分析而有所不同。这样的话,费用就不仅包括通路成功应用后的维护费用,还包括通路在成功应用之前发生的各种费用:因导管失功或感染而更换的 CVC、因初次建立通路失败而再次实施的手术、因导管相关血流感染而住院等。有报道称未成熟的 AVF 平均年度费用是成熟 AVF 的 2 倍(16652 美元 vs. 8146 美元)。在一项全美 66 岁以上老年人的研究队列中,CVC 作为初始透析通路,后续 AVF,如果 AVF 在成熟前需要干预的话,那么费用会增加 2 ~ 3 倍,甚至如果 AVF 无法成熟,那么费用会增加 4 倍。如果考虑到临床上实际至少有三分之一的 AVF 无法成熟,AVF 所需的总体费用其实并不低。

选择 AVF 作为透析通路需要花费更多费用,这一点已经被多个研究证实。事实上,有中心报道其在血管通路维护上的年度费用接近 4000 美元,在 2004 ~ 2012,AVF vs AVG 的费用是 10642 美元 vs. 6810 美元。这些费用的产生可能和为促进 AVF 成熟而反复实施辅助成熟技术和/或初次 AVF 失败后再次建立通路有关。和之前加拿大的 CVC 费用低不同,美国 CVC 的总费用高达年均 28709 美元,主要和因导管相关血流感染而住院有关。


前臂瘘优于上臂瘘

2006 年 KDOQI 血管通路指南指出「内瘘手术应首先选择四肢远端,这样在初次建立通路失败后还可以选择近端血管建立透析通路」。这条意见没有考虑到前臂瘘比上臂瘘更不易成熟,特别是在女性和老年人当中。即使在采用常规术前血管成像以确保选择合适大小的血管后,这种差异仍然存在。值得注意的是,年龄和性别对前臂 AVF 的成熟影响很大,而对上臂 AVF 的影响则小得多。

有研究发现,前臂 AVF 术后 6 周内血栓形成的发生率为 25%,而上臂 AVF 为 13%;6 个月之内未成熟内瘘的发生率在二者分别为 64%(前臂瘘)vs. 53%(上臂瘘)。也正是认识到上臂瘘的成熟率更高,目前美国内越来越倾向于上臂瘘,过去 20 年间,上臂瘘从 30% 增加到了 68%。肾脏病医生及手术医生也逐渐认识到前臂瘘的不良预后,开始转变他们的理念。这种转变取得了切实的效果,未成熟 AVF 的比例从 60% 降低到了 30% ~ 35%。尽管前臂瘘的比例已经大幅减少,但前臂瘘的未成熟率仍然高于上臂瘘(44% vs. 33%)


AVF 未能成熟主要是侵袭性新生内膜增生

明确 AVF 未能成熟的病理生理对提高 AVF 成熟度非常重要。术后的超声或血管造影发现在这些未能成熟的 AVF 近端吻合口狭窄。实验模型可见血流受限的近端吻合口狭窄,组织学检查发现严重的新生内膜增生。在这些发现的基础上发展出一种假说,认为侵袭性新生内膜增生导致了局部的狭窄,从而影响了 AVF 的成熟。在 4 例外科修复的未成熟 AVF 中,发现存在严重的内膜增生。在另外 6 名自体静脉仅有很轻微内膜增生的未成熟 AVF 患者中,在静脉流出道也发现了严重的内膜增生。这些都说明新生内膜增生在 AVF 狭窄及不成熟中扮演了核心角色。

后来从一个 79 例拟行 2 期转位手术的队列中取得较大规模的静脉流出道样本,在剔除未成熟 AVF 后,发现新生内膜增生和早期 AVF 失功之间并无直接联系,说明新生内膜增生是 AVF 不成熟的必要非充分条件。我们并不清楚是否新生内膜增生发生的时机会影响 AVF 成熟,比如早期内向性重塑比晚期内向性重塑更糟糕。

一个大型的前瞻性的研究发现,可以通过硝酸甘油或者血流介导的动脉扩张来评估先前存在的动脉反应性,这种反应性和 6 周时 AVF 直径及血流有关。这表明血管通路建立以后,动脉的扩张能力对于 AVF 的成熟至关重要。

总的来说,这些研究结果表明,AVF 的成熟取决于新生内膜增生(向内重塑)和持续血管扩张(向外重塑)之间的相对平衡。AVF 未能成熟主要发生在侵袭性新生内膜增生和血管扩张受损的患者中。如下图

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CVC 是血透患者死亡的一个主要原因

有很多研究都报道了使用 CVC 透析的患者比使用 AVF 及 AVG 的预后更差。不仅如此,从 CVC 转换为 AVF/AVG 之后,其预后也比一直使用 CVC 的要好。遗憾的是,所有这些研究都存在严重的选择偏倚,哪怕使用复杂的统计学手段对合并症进行调整或使用倾向评分调整也无济于事。使用 CVC 透析的患者比使用 AVF/AVG 者病情更加严重;同理,可以转为 AVF/AVG 透析的病人病情肯定没有一直使用 CVC 的重。

要比较使用 AVF 与否和预后的关系非常困难,一些重要的区别很难在数据库中体现出来。假如一个晚期 CKD 的患者预期寿命较长,那么肾脏专科医师或者外科医生就会很快帮他建立 AVF,而如果患者的一般情况不好或者预期寿命较短,医生就会推延建立 AVF,直到患者开始规律血透之后。老年人一般不会在透析之前就建立 AVF,且老年人在透析之后也更容易死亡。因此使用 CVC 起始透析和死亡率之间还混杂着年龄的因素,类似的因素还有患者糟糕的一般情况以及合并症。

Brown 设计了一种新的方法来解决这个令人头疼的统计难题。他们使用 USRDS 数据库比较了 3 组透析的老年人:使用 AVF 起始透析者(A 组)、使用 CVC 起始透析且没有事先做好 AVF 者(B 组)、使用 CVC 起始透析但已事先做好 AVF(即使 AVF 未成熟也算在内)(C 组)。正如想象的那样,B 组的预后比 A 组差,但是让人奇怪的是,C 组中即使建立血管通路失败的患者其预后仍和 A 组类似。言下之意是,能够在 ESKD 之前被选择做 AVF 手术,这件事本身就说明患者健康状况尚可,预期寿命较长。

Quinn 评估了 2 组加拿大透析患者的病因特异死亡率,2 组患者均使用 CVC,伴或不伴提前做好的 AVF。他发现了和 Brown 类似的结果:未提前做好 AVF 的患者死亡率更高。他们还惊讶的发现,仅有 2.3% 的死亡是和 CVC 有关的。和使用 AVF/AVG 透析者相比,CVC 透析者更容易出现通路相关的并发症并及死亡。但是不能把 CVC 中额外的死亡归因于 CVC 并发症的增多。


由此可见,自从 2006 年 KDOQI 血管通路指南发布以来,更多更新的证据发表,也推动指南的进一步修正,让医生在临床决策中更加理智。

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编辑: 徐德宇

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