选择性尿液化学物质在肾脏疾病诊断中的应用(2)

2019-06-19 15:01 来源:丁香园 作者:李江
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上一部分综述了尿钠、尿氯和尿钾等尿液化学物质的临床应用和解释,这一部分继续综述它们的联合应用,以及尿液渗透压的应用。

尿液化学物质在代谢性酸中毒中的应用

(1)阴离子间隙(UAG)

尿液化学分析可以提供关于肾脏铵排泄量的信息,因此可用于区分非阴离子间隙高氯代谢性酸中毒的肾脏和肾外原因。肾性代谢性酸中毒的特征在于低铵排泄率,而在肾外性代谢性酸中毒中铵排泄升高。尿液中铵的直接测量是进行这种区分的最合适方法,但如果无法进行此测定,则可通过测量尿阴离子间隙(UAG)间接评估尿中铵排泄:

尿阴离子间隙(UAG)= 尿钠+尿钾–尿氯

因为尿液中有未测量的阴离子(如磷酸盐、硫酸盐和有机阴离子)排泄,UAG 通常为阳性,范围为 30 至 50 mmol/L。在代谢性酸中毒的情况下,正常肾的氨排泄可以从基线值 30~40 增加到>200 mmol/d。铵随氯化物排泄到尿液中,氯化铵浓度增加会导致 UAG 变为阴性,表明酸中毒属于肾外性(图 5)。阳性 UAG 表明铵产生受损,表明酸中毒为肾性。

血浆氯化物和低碳酸氢盐浓度的增加也是慢性呼吸性碱中毒的代偿反应。在这种情况下,因为尿铵排泄量相应降低,UAG 阳性。

当存在其他未测量的离子被排出时,UAG 可能会产生误导。例如,尽管尿铵排泄量适当增加,但在糖尿病和酒精性酮症酸中毒中尿酮酸钠排泄增加,以及在甲苯暴露中马尿酸钠和苯甲酸钠的排泄增加,都可以保持 UAG 阳性。

在 D-乳酸性酸中毒中可能发生类似的效果。与 L-乳酸相比,近端小管腔膜中 L-乳酸钠协同转运蛋白的立体特异性导致过滤的 D-乳酸的重吸收效率较低,导致 D-乳酸以钠盐或钾盐的形式排泄到尿液中。当铵与氯化物以外的阴离子(如β-羟基丁酸盐或马尿酸盐)一起排出时,尿液排泄量也会增加(图 5)。

在这些情况下,尿渗透压差可以作为铵排泄的间接测量方法。

(2)尿渗透压差

尿渗透压差 = 计算的尿渗透压(mosmol/kg)
=(2×[Na++K+])+尿素氮(mg/dl)/2.8+糖(mg/dl)/18


尿渗透压差通常为 10 至 100mOsmol / kg 左右。>100 mOsmol / kg 反映了铵盐的排泄增加。

还有其他渗透活性溶质可以在没有增加铵排泄的情况下增加尿渗透压差,包括甘露醇和醇,如乙醇、甲醇和乙二醇。尽管乙醇被迅速代谢,但甲醇和乙二醇的尿排泄,特别是在用甲吡唑治疗期间,可以明显增加尿渗透压差。血浆渗透压差增加和临床背景是有毒酒精摄入的重要线索。

(3)尿液 pH 值

尿液 pH 值不能可靠地区分肾脏疾病导致的酸中毒和肾外源性酸中毒(图 5)。在氨产生减少的情况下,远端少量分泌的 H+可以使尿液 pH<5。这时尽管尿 pH 值为酸性,但由于铵排泄量低,净酸排泄量也是低的。

类似地,碱性尿液不一定意味着肾酸化缺陷。当刺激后产生氨时,远端 H+分泌可以是稳健的,但由于氨的缓冲作用,尿可以保持相对碱性。远端钠输送的严重减少,如在晚期肝硬化中,可以导致 H+分泌受限,尿液相对碱性。

图 5.jpg

图 5 肾脏和非肾脏来源的代谢性酸中毒的尿液化学特征。


尿渗透压

尿液渗透压与尿液化学物质的测定,可以为水平衡紊乱的患者提供重要的诊断信息。尿渗透压通常在 100 至 1200mOsm / kg 的范围内。

在低渗性低钠血症时,加压素的作用减少自由水排泄,尿液渗透压>200mOsm / kg。这时,尿液电解质可用于评估容量状态,并确定血管加压素水平升高的原因是继发于导致压力感受器卸载的循环障碍,还是不正确的抗利尿激素释放综合征中发生的压力感受器不受控。

对于因血浆加压素水平升高而具有完整的下丘脑和肾功能的高钠血症患者,尿液渗透压应该最大程度地浓缩(>1000mOsm / kg H2O)。如果尿液渗透压<300 mOsm / kg,则存在中枢性或肾性尿崩症。通过检查外源性加压素给药后尿液渗透压和尿量的变化来区分这些病症。中枢性尿崩症尿液渗透压会增加,尿量减少,而肾源性则不会发生反应。但患者可出现不完全形式的中枢性和肾性尿崩症,使得对外源性血管加压素的反应不那么直接。

尿液渗透压可以区分多尿和烦渴患者的水分和渗透性利尿。尿液渗透压<100mOsm / kg 表示在尿崩症或原发性烦渴中观察到水利尿;在 300~600mOsm / kg 之间表示渗透性利尿;在 100~300mOsm / kg 之间表明混合性多尿。

图 6.jpg


图 6 尿液化学测试用于多尿症患者的诊断评估

接受渗透性利尿的患者可能具有大于血浆渗透压的尿渗透压,并且仍然处于负水平衡。当尿液中的钾浓度低于血浆浓度时,存在游离水分流失。计算无电解质水清除率可用于预测血浆钠浓度的方向变化:

电解质自由水清除 = 尿液体积×(1-[尿钠+尿钾/血钠])

正值表示体内游离水分流失,并预测血浆钠浓度随时间增加。负值表明在考虑到无法识别的水分损失后,水摄入量会降低血浆钠浓度。

结论

尿液化学物质在健康和疾病方面差异很大,并且受饮食、药物、疾病和容积状态的影响。这些结果不易单独应用,在结合关键临床信息后,同样可以对各种疾病的病理生理学和治疗提供重要见解。

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编辑: 徐德宇

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