慢性肾脏疾病中的血压争议: KDIGO 会议讨论

2019-06-20 12:25 来源:丁香园 作者:庞欣欣
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2012 年 KDIGO 发布了非透析慢性肾脏病(CKD)患者血压管理临床实践指南,但近年来,新的临床研究如 SPRINT 研究、HALT-PKD 研究等结果接连发布,也对指南中的旧观点提出了质疑。针对 KDIGO 血压管理指南中存在的争议点,2017 年 9 月,KDIGO 专家小组召开了一场由多学科专家参与的学术会议,将基于临床试验的新证据,对 2012 版 KDIGO 临床实践指南中关于 CKD 血压管理的建议进行重新评估,为指南的修订埋下伏笔。该会议的部分讨论结果发表在最新一期的 Kidney International 杂志上。

关于血压测量

血压测量是本次会议的讨论重点之一。不同的测量地点和测量设备可能会使血压值具有较大差异,因此测血压前好正确的准备工作是非常必要的(表 1)。

表 1 测量血压前的准备                                                                     

诊室或家庭血压测量

示波法血压测量

测量期间避免说话或打电话


测量前 30 min 避免运动、使用尼古丁或咖啡因


脱去衣袖

平均测量 2~5 次,间隔 1~2 min

端坐位测量


袖带尺寸合适


袖带中间应位于右心房水平位置


1.     不同类型血压计测量血压的差异

(1)诊室内血压

随机测量的诊室血压通常比标准化诊室血压和电子血压测量值高 5~10 mmHg,而标准化诊室血压测量通常与电子血压测量相近。随机测量诊室血压通常高于日间动态血压,而标准化诊室血压可能会低于日间动态血压。CKD 患者使用不同类型血压计测量血压的差异与一般人群相似,但现有的数据有限。

(2)诊室外血压

诊室外血压测量主要用于诊断白大衣高血压(诊室测量血压升高,诊室外测量正常)和蒙面高血压(诊室外测量血压升高,诊室内正常,图 1)。来自多个国家的 CKD 患者数据显示,白大衣高血压患病率从 2% 到 41% 不等,蒙面高血压患病率为 6%~51%。动态血压测量可更好的评估夜间血压,但是全世界许多地方难以实现动态血压监测。相比诊室血压测量,CKD 患者诊室外血压测量可以更好的预测肾脏疾病进展和心血管事件的发生。

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图 1 根据诊室血压与家庭自测血压或动态血压分类

2. 其他类型血压异常

直立性低血压一般指站立 3 分钟内收缩压(SBP)降低 20 mmHg 以上或舒张压降低(DBP)10 mmHg 以上。直立性高血压定义为站立时 SBP 升高 20 mmHg 以上。SPRINT 研究数据显示,在老年高血压患者中,有 5% 的人患有直立性低血压,5% 的人患有直立性高血压,两组患者心血管事件风险均有所增加。

CKD 患者高血压管理的几个争议点

(1)夜间血压:夜间血压控制是否能改善临床结局尚不明确。一项纳入 32 名 CKD 非透析患者为期 8 周的非对照研究结果显示,将晨起服用 1 种降压药物调整为睡前服用,88% 的患者夜间血压恢复正常,但该研究结果需更长的随访时间证实。

(2)生活方式:包括饮食在内的生活方式调整,是血压管理的一个重要组成部分。关于最佳盐摄入量仍没有定论,本次会议认为应该从新审视关于食盐摄入量的建议(2012 年 KDIGO 血压管理指南第 2 章),以确定针对 CKD 患者的新证据。

(3)CKD 患者血压靶目标:根据新的 SPRINT 等研究结果,2012 年血压指南中关于血压诊断阈值和治疗目标的建议都应考虑进行修订。但是,SPRINT 研究结果是否可以应用于 CKD 3b 期 ~4 期患者目前还有争议。另一个有争议的领域是糖尿病患者的血压靶目标,因为 SPRINT 研究排除了糖尿病患者。

(4)RAAS 阻断剂与蛋白尿:荟萃分析表明,蛋白尿是某些肾脏疾病终末期肾病 (ESKD) 的有效替代终点。除血压控制外,额外使用阻断肾素血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 的药物最大限度地减少蛋白尿,在改善临床疗效方面的安全性或有效性尚不清楚。虽然 2012 年 KDIGO 指南提出了明确的降压目标,并建议对蛋白尿患者使用 RAAS 抑制剂,但是现在应重新评估这些建议。另外,根据最近的几项研究如 ACCORD、SPRINT 和 SPS3 结果表明血压降低时通过影响肾小球滤过率(GFR)而带来长期的肾脏益处。因此,在今后的指南修订中需要考虑这些结论。

对于 CKD 患者降压药物的选择,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)应成为蛋白尿显著增加(即> 300 mg / g [> 30 mg / mmol])患者的首选药物。但是,也有专家认为应该对所有患有糖尿病和高血压的 CKD 患者优先使用 ACEI 或 ARB 药物。而 RAAS 受体阻滞剂抑制肾脏钾排泄,从而增加高钾血症的风险,因此在 CKD 患者中的应用受到了限制。

(5)老年 CKD 患者靶目标值

老年 CKD 患者的血压靶目标尚不明确,仍需系统评价和深入研究。对于降压治疗,老年患者的严重不良事件发生率高于年轻患者。因此,对于患有 CKD 的老年患者的血压管理应该个性化,充分考虑并发症、药物和其他因素。在一项对老年高血压患者进行 RCT 的分析研究中,与使用 ARB 加钙通道阻滞剂的联合治疗相比,单次高剂量 ARB 治疗更易发生心血管事件。虽然事件的数量非常少,但在指南更新中应该考虑这项研究。

(6)肾脏移植人群的血压管理

FAVORIT 试验表明,收缩压升高可能会增加肾移植受者心血管疾病风险。根据临床经验,移植受者收缩压目标定位于< 120 mm Hg,但这需要在肾移植患者中更深入的研究。2012 年 KDIGO 血压指南未明确指出这类患者的降压首选药物。Hiremath 等人的 2016 年 meta 分析显示,ACEIs 或 ARBs 并未改变全因死亡率或肾脏转归,但却增加了高钾血症的风险。由于事件数量较少且随访时间相对较短,荟萃分析的结果尚无定论。肾脏移植人群降压治疗的选择应考虑移植后的时间、钙调神经磷酸酶抑制剂的使用、是否存在白蛋白尿以及其他并发症的情况。

KDIGO 2017 年活体肾脏捐献者临床实践指南表明肾脏移植供者可能会血压升高,应密切监测血压。

(7)儿童 CKD 患者血压靶目标值

2012 年 KDIGO 血压临床指南建议,以一般儿童人群第 50% 中位数为标准值,儿童 CKD 患者血压控制目标值为收缩压、舒张压降低至标准值以内,尤其是蛋白尿患者。该建议主要基于儿童患者慢性肾功能衰竭试验研究结果:目标血压控制在标准值以下的高血压 CKD 患儿肾脏事件发生率低于标准值以上的患者。另外,2012 年发布的 KDIGO 指南对目标值的建议主要基于听诊法测量的收缩压和舒张压值,缺乏动态血压测量的相关建议,因此专家建议进一步修订指南。

(8)儿童 CKD 患者高血压起始治疗时机

2012 年 KDIGO 血压指南建议当儿童 CKD 患者血压持续高于同性别、年龄、身高儿童标准血压的第 90 百分位数时应该开始控制血压。该建议与加拿大高血压指南一致,但与美国儿科学会(AAP)和欧洲高血压指南则有所不同,后者建议血压持续高于第 95 百分位数时开始治疗。值得注意的是,后三者并非针对 CKD 患儿的特异性管理建议。AAP 2017 还建议,如果 13 岁及以上儿童的血压为>130/80 mm Hg,则应开始控制血压。然而,许多 CKD 患儿身材矮小,血压可能低于他们年龄的标准血压,所以 CKD 患者 13 岁的截止年龄也可能存在问题。应进一步考虑修订。

(9)儿童 CKD 患者降压药物的选择

2012 年 KDIGO 指南建议 CKD 患儿无论是否伴有蛋白尿均应使用 ARB 或 ACEI 类药物降压。该建议主要基于临床前数据和成人研究数据。仅有 4 项小规模非对照试验显示,ACEI 或 ARBs 可降低 CKD 儿童蛋白尿。蛋白尿儿童是否应该优先使用 ARB 或 ACEI 药物,还需进一步研究评估 ARBs 和 ACEI 在 CKD 儿童应用中的长期安全性和有效性。

总之,考虑到新研究、新证据的出现,2012 年 KDIGO 血压指南的更新已是必然,CKD 患者血压管理仍有待未来的进一步深入研究。

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编辑: 徐德宇

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