成人系统性红斑狼疮的治疗策略

2019-08-13 15:30 来源:丁香园 作者:GGY
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系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性疾病,其特征在于存在自身免疫性抗核抗体,其可引起免疫复合物形成和多个器官的炎症。尽管治疗进展飞快,SLE 仍然与过早死亡有关。SLE 的标准化死亡率估计为 2.4% ~ 5.9%。此前,SLE 患者的 5 年生存率约为 50%,而目前 10 年生存率超过 90%。然而,最近的治疗进展并没有改善死亡率或终末期肾病的发展。这表明要进一步改善预后还有很多工作要做。因此,Laura Durcan 等总结成人系统性红斑狼疮的治疗策略研讨会内容,发表于 The Lancet 期刊。

诊断标准 

SLE 的临床和化验异质性为诊断带来挑战。需要明确的是,分类标准仅提供指导,诊断的最终决定权在于临床医生。SLE 有多个分类标准,目前主流的包括修订后 ACR 标准、SLICC 2012 标准和 EULAR/ACR 标准,其中修订后 ACR 标准是最常用的分类标准。SLICC 2012 要求在没有肾炎的情况下,必须满足四条标准,要求其中至少一个是临床的,一个是免疫学的(例如,存在自身抗体或低补体)。EULAR/ACR 标准仅用于研究,具有抗核抗体的入门标准(滴度 ≥ 1:80),然后给其他标准赋予不同权重,SLE 的诊断需要至少 10 分的累积分数。

预后 

尽管治疗取得了进展,但与 SLE 相关的死亡率仍然很高。最近几十年发达国家的死亡率没有得到改善。总体生存率在诊断后 5 年为 95%,10 年后为 91%,15 年后为 85%,20 年后为 78%。疾病病程中,早期死亡通常归因于活动性疾病和感染,而后期死亡通常是由于损伤、激素副作用和心血管疾病所致。至少 10% 的狼疮性肾炎患者将进展为终末期肾病,这部分患者的死亡率将显着增加,所有生活质量和活力指标均下降。SLE 在多达 50% 的患者中复发,并且在大多数研究中,只有一半的患者在 12 个月时达到完全肾脏缓解。不良事件在男性中更常见,相关因素包括依从性差和入院率低、低收入、溶血性贫血、肾炎、高血压、抗磷脂综合征和低补体血症。

治疗策略

1.     一般性治疗:羟氯喹作为背景用药,需要先进行眼部相关检查,使用剂量为 6.5 mg/Kg,最大剂量不超过 400 mg/d;避免紫外线照射,强调户外防晒;减重、降压(目标体重 120/80 mmHg)、戒烟、调节血脂;筛查骨密度,特别对于正在服用激素的患者;需要注意评估患者疫苗接种情况,最好可以在启动免疫抑制治理之前完善接种,患者可以每年接种流感疫苗(灭活病毒),可酌情接种 HPV 和水痘带状疱疹疫苗;补充维生素 D 对患者疾病活动性有益,目标浓度在 40ng/mL 至 100ng/mL;育龄期妇女建议避孕或有计划妊娠;常规筛查抗磷脂抗体,当抗磷脂抗体阳性但无血栓栓塞事件时,可以把低剂量阿司匹林和羟氯喹作为初始预防,当出现抗磷脂抗体综合症时,华法林长期抗凝是标准治疗。

2.     狼疮肾炎的治疗(除外 I, II, V 型和妊娠):根据国际肾脏病学会(International Society of Nephrology, ISN)分级来决定治疗需要;使用麦考酚酸酯或环磷酰胺进行诱导治疗;在无禁忌症前提下,可加用 ACEI 或 ARB 类药物;把羟氯喹作为背景用药;维生素 D 浓度要超过 40ng/mL。

3.     炎性关节炎的治疗:羟氯喹为背景用药,常常足够控制关节症状;复发时可短疗程口服或肌内注射糖皮质激素;出现持续性滑膜炎时,要考虑加用甲氨蝶呤或阿唑嘌呤;持续性滑膜炎也可以考虑生物制剂治疗。

未来研究方向  

SLE 异质性和易反复的疾病特点、目前治疗方案巨大副作用以及高死亡率意味着寻找新的、有效的和靶向的药物是至关重要的。因此,仍需要我们投入更多的精力去发展相关领域,包括靶向干扰素途径、阻断 B 细胞功能或 T 细胞功能的药物、JAK 抑制剂以及涉及干细胞或间充质细胞的方法。

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编辑: 徐德宇

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