儿童期高血压的患病率增加以及人们越来越认识到儿童期的血压对成人期发生心血管疾病具有长期的影响，增加了人们对儿童和青少年高血压的关注。来自美国华盛顿大学医学院儿童医院肾脏科的 Dr Joseph T. Flynn 通过近期发表在 CJASN 上的这篇综述介绍了一例青少年高血压的临床病例，随后讨论当前指南推荐的对该患者的评估和治疗方法。我们一起来学习一下该病例。
病例介绍（1）
患者是一位 17 岁的青少年女性，为了评估可能存在的高血压（BP152/102 mmHg），由她的儿科医生转诊过来。测量血压所使用的袖带尺寸和方法没有特异性。在高血压诊所里，通过自动血压计（使用成人袖带）测量的右上臂血压值为 136/96 mmHg，通过水银血压计听诊器（使用成人袖带）测量的右上臂血压值为 134/84 mmHg，通过自动血压计测量的右下肢血压值为 169/98 mmHg。
讨论（1）：根据 2017 年美国儿科学会儿童高血压临床实践指南，患者转诊时的血压值符合高血压 2 期的标准，需要立即进行进一步评估。理想情况下，血压读数应该在同一次就诊时重复测量，如果读数是通过使用自动血压测量装置获得的，应该通过听诊进行血压重复测定。该患者在高血压诊所里重复测定的血压数值符合高血压 1 期的标准，低于转诊时的血压值，可能代表患者对反复测量血压的适应。测定下肢血压数值是为了评估可能存在的主动脉缩窄，但是该患者的下肢血压读数高于上肢，因此不太可能。
由于还没有为儿科患者建立基于结局的高血压的定义，因此儿童高血压是根据在健康儿童血压值中的分布进行统计的。使用这种方法，儿童时期的血压可以分为以下几类：
（1）正常血压：BP< 同年龄、性别和身高的第 90 个百分位数；或者对于 ≥ 13 岁的青少年而言，BP<120/80 mmHg。
（2）血压升高：血压读数 ≥ 同年龄、性别和身高的第 90 个百分位数，但< 同年龄、性别和身高的第 95 个百分位数；或者对于 ≥ 13 岁的青少年而言，BP 120-129/<80 mmHg。
（3）高血压：BP> 同年龄、性别和身高的第 95 个百分位数；或者对于 ≥ 13 岁的青少年而言，BP ≥ 130/80 mmHg。对高血压水平进一步再分类。
对青少年应用成年血压阈值，是因为处于平均身高的 13 岁的男孩和女孩的第 90 个百分位数值大约是 120/80 mmHg，这符合最新的成人高血压指南。
病例介绍（2）
在高血压诊所里，患者否认有任何症状，也没有其它主诉。但是患者母亲告知这个女孩睡觉打呼噜，儿科医生已经进行了多导睡眠监测。出生史正常，唯一的手术史是 9 年前曾行扁桃体切除术。有高血压病和 2 型糖尿病家族史。女孩是一位高三学生，除了每周 2 天体育课以外，不参加其它任何常规体育活动。体格检查提示：体重 83.1 kg（第 96 个百分位数），BMI 31.1 kg/m2（第 96 个百分位数），其余检查无特殊。
讨论（2）：对怀疑或已确诊高血压的儿童患者的评估，首先应该是全面的病史询问。常常缺乏高血压的症状，因此找到高血压潜在继发性原因的症状是很重要的。在该患者中，打呼噜可能是阻塞性睡眠呼吸暂停的症状，这与成人高血压有关。还应该纳入出生史和家族史。高达 75% 的儿科高血压患者有患高血压病的父母或祖父母。围产期的问题，如母亲子痫、早产或小于胎龄的情况，都与包括儿童期在内的晚期血压升高有关。
该患者体力活动很少，生长参数指标可将她归类为肥胖（在儿童时期被定义为 BMI ≥ 第 95 个百分位数）。儿童期肥胖和高血压有很强烈的关联，而体重极其超重和身体不活动又与儿童期血压升高有关。基于这个原因，增加体力活动量是治疗儿童期高血压的基础。不管最终是否需要使用降压药物，都应该推荐增加体力活动量。
病例介绍（3）
在高血压诊所进行的尿液分析结果正常。儿科转诊时查的电解质、血清肌酐和尿素氮水平也正常。血脂检查显示低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）和甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平降低。进行了动态血压监测，并要求获取多导联睡眠图的结果。患者预定在 4 周后复诊。
讨论（3）：所有的儿童和青少年高血压患者都应该进行标准的实验室评估，主要是筛查可能的继发性高血压的病因，比如肾脏疾病，以及检查可能存在的合并症，比如血脂异常。由于该患者还有肥胖，还需要做额外的实验室检查：包括肝酶检查以筛查脂肪肝，糖化血红蛋白以筛查糖尿病前期等。鉴于外院检查结果，她需要进行后续的禁食实验室检测。
与成人指南一致，也推荐在儿童和青少年中进行 24 动态血压监测以确定高血压的诊断并评估患者的血压模式。联合使用诊室测量血压和动态血压监测，患者可被分类为以下四种类型：正常血压、白大褂性高血压、动态高血压或明显高血压。
病例介绍（4）
患者的动态血压结果（如图 1），平均清醒血压为 156/101 mmHg，平均睡眠血压为 131/77 mmHg，血压负荷（血压数值> 阈值的百分比）是 81%-100%。收缩压和舒张压的夜间血压下降正常（分别为 16% 和 24%）。
多导睡眠图正常。鉴于严重的血压升高，她开始服用赖诺普利治疗，同时进行了超声心动图和肾脏超声的检查。心超结果显示轻度左心室肥大，心功能正常。肾脏超声结果正常。她会见了一位营养师和物理治疗师，他们一起帮助她改变饮食，如减少钠的摄入，并增加体力活动量。
讨论（4）：该患者的动态血压研究结果有明显的异常，这不仅仅证实了她高血压的诊断，而且由于血压负荷均>50%，她将被归类为严重的动态高血压。有人可能认为她有被掩盖的高血压，因为她的平均清醒血压数值高于她的诊室血压读数。鉴别隐匿性高血压的患者很重要，因为其与成人和儿童的左心室肥大和不良心血管结局有关。
遵循目前的指南，她开始接受标准的降压药物治疗。降压药物治疗的其它适应症包括: 有症状的高血压、慢性肾脏病和糖尿病。对高血压儿童推荐的一线药物包括除了β受体阻断剂之外所有种类的降压药。所有种类的降压药都在儿童中做过研究，许多药物具有儿科适应症和推荐的给药剂量。
