纠酸治疗对代谢性酸中毒的慢性肾病患者获益如何?

2019-09-16 19:18 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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代谢性酸中毒与慢性肾脏病(CKD)进展有关,并对肌肉和骨钙有不利的影响。观察性的数据证明了较低的血清碳酸氢盐水平和肾脏病进展之间独立的关系。以往对补碱治疗效果的系统综述表明,补碱疗法对 CKD 患者维持 GFR 有潜在益处。

为了总结目前关于这一问题的证据,来自美国德州 Baylor 医学院肾脏科的 Dr Sankar D. Navaneethan 等人在 CKD3-5 期代谢性酸中毒和稍低于正常血清碳酸氢盐水平的 CKD 患者中进行了系统回顾和荟萃分析,比较了口服补碱治疗或饮食干预与不干预、普通护理或使用安慰剂对 CKD 患者代谢性酸中毒的益处和风险。文章发表在近期的 CJASN 杂志上。

研究者在 Medline、Embase 和 Cochrane Central 数据库中检索代谢性酸中毒(<22mEq/L)或低于正常水平血清碳酸氢盐 CKD3-5 期患者的相关试验。在荟萃分析中收集数据,使用随机效应模型,结果表示为连续结果的加权平均差,相对风险的分类结果表示为 95% 可信区间(95% CI)。研究的质量和证据强度采用 Cochrane 偏倚风险和建议分级评估、发展和评估标准进行评价。

最终共纳入 14 项合格的研究,总计 1394 名受试者。其中有 8 项研究是补碱治疗(7 项研究使用碳酸氢钠,1 项研究使用柠檬酸钠)与对照组(无治疗、常规护理或安慰剂)进行比较。5 项研究比较了饮食干预(极低蛋白饮食+补充酮酸类似物,极低蛋白饮食,低蛋白饮食或六点式饮食)与对照饮食(普通饮食或低蛋白饮食)的差别。1 项研究比较了碳酸氢钠补碱治疗联合饮食干预(水果和蔬菜)与普通饮食的差别。

除了一项研究使用的是交叉设计,其余研究均采用的是平行分组设计。研究时长从 8 周-5 年不等。大部分研究纳入的都是代谢性酸中毒患者,少数研究纳入的是低于正常碳酸氢盐水平(22-24mEq/L)的患者。

与对照组相比,口服补碱治疗和/或饮食干预有如下获益:

(1)血清碳酸氢盐水平增加(共 14 项研究,1378 名患者,碳酸氢盐水平的平均变化为 3.33mEq/L,95%CI 2.37-4.29,中等强度证据);血钾、血钙、血磷、血白蛋白和甲状旁腺激素(PTH)水平和上臂肌肉周长在两组之间没有显著性差别。

(2)显著地延缓了每年 eGFR 降低的速度(共 13 项研究,1329 名患者,eGFR 水平的平均变化为-3.28 ml/min/1.73m2,95%CI -4.42~ -2.14,中等强度证据)。当将分析仅限于随访时间>1 年的研究时,观察到中度异质性显著减弱。

(3)尿白蛋白排泄率(ACR)显著降低(两项试验,167 名患者,平均差别-51.55 mg/g,95%CI -75.73~ -27.38;I2 = 0%,95%CI 0%-73%,非常低强度的证据)。

(4)显著降低了进展至终末期肾病(ESKD)的风险(四项试验,434 名患者,相对风险 RR 0.32, 95%CI 0.18-0.56;95%CI 0.18-0.56;I2 = 17%,95%CI 0%-73%,低等程度证据)。这两种干预措施之间没有异质性。

与对照组相比,口服补碱治疗和/或饮食干预的不良反应如下:

一项试验报道:口服补碱治疗显著增加 24 h 尿钠排泄(n = 134)和尿钠/肌酐比值(n = 59)。合并分析也显示:治疗组水肿恶化,需要增加利尿剂剂量,高血压恶化或需要增加降压药物。(非常低强度的证据)。与口服补碱治疗相反,用饮食干预来治疗代谢性酸中毒显著地降低了收缩压,还有减轻体重和降低舒张压的趋势,虽然没有达到统计学显著性差异。

因此本系统综述和荟萃研究发现:低-中等强度的证据表明,口服补碱治疗或减少膳食中酸的摄入量可能减缓肾功能降低的速度,并且可能在 CKD 伴代谢性酸中毒患者中降低 ESKD 的风险。

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编辑: 徐德宇

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