ASN 感染预防 UPDATE:血透中心静脉导管的抗生素封管

2019-08-29 18:25 来源:丁香园 作者:苏国彬
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使用中心静脉导管 CVCs 作为通路的血透患者,容易出现由血行感染导致的合并症及感染相关性死亡。引起导管相关性感染的一种重要机制是血透导管内形成了细菌性生物膜。这种生物膜难以清除。因此,如何降低生物膜形成是目前业界的热点研究领域。使用抗生素封管杀死细菌并降低生物膜形成是目前常用的手段之一。血透导管封管指的是在两次透析之间使用一定的溶液对导管进行封管。通常来说,需要使用肝素或枸橼酸盐等抗凝保持通畅。

抗生素封管液是一种含有抗生素及含肝素或枸橼酸盐的溶液,用于预防或治疗血透导管相关性感染。一般同时使用静脉抗生素进行治疗。在这次继续教育的课程中,主要关注抗生素封管对感染的预防作用。下表中展示了各种用于制备封管液的配方(表 1)。

表 1. 血液透析中心静脉导管抗生素封管中抗生素浓度

抗生素名称抗生素浓度抗生素用量肝素浓度肝素用量生理盐水
万古霉素5 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml
1 ml
头孢他啶10 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml 1 ml
头孢唑林10 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml 1 ml
庆大霉素4 mg/ml
0.5 ml
10,000 单位/ml 0.5 ml
1 mL
万古霉素/头孢他啶万古霉素 5 mg/ml
和头孢他啶 10 mg/ml

万古霉素 1 ml

头孢他啶 0.5 ml 

1000 单位/ml 0.5 ml


在过去的十年,不少研究探讨使用抗微生物溶液封管 (AMLs) 用于预防导管相关性血行感染 (CRBSIs) 的有效性与安全性。庆大霉素作为一种 AMLs 封管液在七个相关研究中,五个研究均提示其与 CRBSIs 的风险下降相关。然而,在 Landry 等的研究发现,庆大霉素方案最大的问题是出现庆大霉素耐药并导致不能继续使用该方案。这一发现使我们更需要重视随着 AMLs 的使用,多重耐药微生物感染的出现。但是,这种耐药问题在 Moore 等的庆大霉素/枸橼酸盐方案中并没有出现。

Moore 等的研究在 555 名血透患者中,比较庆大霉素/枸橼酸盐与单纯肝素方案。在抗生素封管组,不但 CRBSIs 的感染减少,经过多因素校正后的死亡率、庆大霉素耐药菌发生率也在抗生素封管组中更低。然而,来自新西兰的两项自 2003 至 2006,2006-2009 的研究报告,提示使用庆大霉素封管增加了血透患者出现庆大霉素耐药的趋势。

除对 AMLs 产生耐药的担心以外,随着 AML 溶液的泄漏至体循环后,其可能导致全身出现毒性反应。已有研究报告庆大霉素封管后,出现 10% 与其相关的耳毒性反应。另一个实际的问题是如何准备 AMLs,如何在门诊透析中完成并避免抗生素污染。

基于以上考虑,最近美国疾控中心预防导管相关性感染指南:不鼓励在所有的患者中使用 AMLs,只在已经尽最大程度使用消毒技术并反复出现 CRBSIs 的血透患者中,才推荐使用 AMLs。2006 美国肾脏基金会 NKF-KDOQI 指南上并没有推荐使用 AMLs。因此,不推荐在所有使用 CVCs 的血透患者常规预防性使用 AMLs。期待多中心长随访的随机对照试验进一步评估 AMLs 的效能、效果和安全性。

另一个减少 AMLs 潜在耐药风险的措施是使用非抗生素类的抗微生物封管方案。Taurolidine, 一种氨基牛磺酸衍生物,可能是一种替代方案。其具有广谱的抗细菌和真菌活性。使用其作为非抗生素类的 AMLs,既往研究中提示 Taurolidine 能降低葡萄球菌性血行感染,并且未有抗生素耐药报道。这种方案更像是一种消毒方案而非抗生素方案。

不少研究已经在尝试其他非抗生素类 AMLs 方案,如乙醇、30% 枸橼酸三钠等,但未被广泛使用。此外,在 40 个血透患者的研究中,一种新型的抗微生物抗血栓形成溶液(联合枸橼酸盐、亚甲蓝、羟安甲酯和对羟苯甲酸丙酯)提示能减少 CRBSIs。最近,一个纳入 17 个随机对照试验的 meta 分析中提示,抗生素相关和非抗生素相关 AMLs,与肝素相比,能降低导管相关性菌血症的发生 (相对危险度, 0.32; P,0.01)。然而,没有一个方案目前被美国 FDA 批准。虽然非抗生素 AMLs 可能不存在有关抗生素耐药的问题,但是这些方案仍然有其自身的问题。例如乙醇能被吸收并进入血液循环、高浓度的乙醇可能对导管材料有影响。因此,不推荐在临床上常规使用乙醇封管。同样地,枸橼酸盐可能从导管中泄漏并引起低钙血症或其他枸橼酸盐相关毒性反应。因此,非抗生素型 AMLs 具有减少 CRBSIs 风险的潜力。但是,其系统毒性风险仍然不可忽视。需要具有足够样本的多中心前瞻性随机对照试验评估这些非抗生素型 AMLs 的有效性与安全性。

最近,FDA 批准一种特殊的含有氯已定的中心静脉导管盖帽的研究。这种盖帽含有干的氯已定,当其与导管封管液接触时将被「激活」,氯已定能杀死大多数常见的病原性细菌。氯已定同时也减少 CVC 接口的细菌克隆。因为氯已定本身是非抗生素类的抗微生物制品,因此发生抗生素耐药的风险很低。

血透动静脉瘘的纽扣式打法(每次均在同一病人同一动静脉瘘同一个地方同一角度进行同一深度的穿刺)与感染的发生相关。如果使用中心静脉导管作为血透通路,其合适的护理尤其重要。最新的数据提示中心静脉导管使用氯己定盖帽,与标准盖帽或异丙醇盖帽相比,降低了血行感染风险。

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编辑: 徐德宇

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