标准预防（手卫生、个人防护、呼吸道防护、注射安全）

标准预防: 手卫生

疾病控制与预防中心推荐所有医疗单位医护人员在病人护理过程中使用标准的预防措施，以预防病原体传播。标准预防措施包括：手卫生、使用个人防护装备、呼吸系统卫生/咳嗽礼仪。

手卫生是医疗环境中减少感染源传播的最重要措施。专业术语「手卫生」包括应用含酒精的手消液（ABHRs），不需要使用水、不需要使用含普通或抗菌肥皂和水的洗手液。已经证明 ABHRs 能比普通或者抗微生物肥皂更有效地减少细菌和病毒经手的传播。同含肥皂及水的洗手液相比，ABHRs 较少引起皮肤刺激和干燥，使用便捷，用时短。

方便使用设施齐全的洗手池，包括可用的肥皂、温水、干燥方法、随时可用的 ABHR 自动出液器，这些对于手卫生依从性是必不可少的。指甲应该剪短并清洁。人造指甲容易藏匿细菌，与一些疾病的爆发相关，同患者直接接触的任何医务人员都不应该佩戴，尤其是接触那些感染风险高的病人时。

然而在医院（非独立的血液透析中心）的研究证实，微生物可以在听诊器和病人之间传播，但与感染不相关。目前没有明确的首选听诊器消毒方式，但消毒听诊器并没有减少感染率。尽管没有证据支持，以用于手卫生的含酒精手消液或氯己定溶液定期清洁听诊器，仍需谨慎执行。

疾病控制和预防中心以及世界卫生组织推荐如下：

1. 当双手有明显污渍或明显被血液或其它体液污染的情况下，或如厕后，需使用肥皂及水洗手。起泡沫的过程至少 20 秒，包括冲洗的整个过程大约 1 分钟左右。

2. 在其它临床情况中，如果双手并没有明显弄脏，ABHR 作为常规手消的首选方式。取适量的手消至掌心，双手对搓直到干燥，此过程应该持续＞20 秒。应覆盖所有手部皮肤以及手指。经常被遗漏的地方包括拇指和指尖。

3. 如果强烈怀疑或已证实暴露于潜在孢子形成的病原体，包括艰难梭菌的爆发，手消的首选方式是用肥皂和水洗手。因为芽孢形成艰难梭菌高度抵抗酒精的杀菌作用。

正确的洗手步骤示范可以从 WHO 网站获取：http://www.who.int/gpsc/5may/How_To_HandWash_Poster.pdf。

门诊透析单位中需要引起重视的有代表性的手卫生情况见表 5。需要定期检查血液透析人员包括医生的手卫生操作，并且对其操作进行反馈。另外，应该宣教患者手卫生的重要性，鼓励在穿刺前及治疗前清洗通路（例如止血后），并作为团队的一部分以确保感染控制的依从性。血液透析环境下的手卫生检查工具可以在 CDC 网站获取：https://www.cdc.gov/dialysis/PDFs/collaborative/Hemodialysis-Hand-Hygiene-Observations.pdf。

标准预防：个人防护装置（PPE）

作为标准预防的一部分，PPE 属于「隔离预防」，旨在通过「隔离」直接接触感染源而阻止传播（不要同隔离室本身混淆）。PPE 是指专业防护用的衣物或装备，用来防护感染性物质。

在选择 PPE 时，要考虑同患者接触的可能暴露类型，可能的病原体传播方式，以及针对此项工作所使用 PPE 的耐用性/适用性。透析过程中，应该预期到有潜在的血液和污染物的暴露。如果被血液、体液、分泌物、排泄物污染，所有的 PPE 都应该立即更换。备好 PPE 是增加依从性的关键因素。在透析环境中，PPE 应该用于有增加病原体传播风险的患者。这些患者包括：有引流的感染性皮肤伤、并且引流装置没有敷料覆盖，大便失禁或者无法控制的腹泻（如艰难梭菌），乙型肝炎病毒阳性的患者。

PPE 包括专用的保护手、皮肤/身体、脸部的装备，列举如下：

1. 手套

目的：防止医务人员手污染

穿戴时机：①从干净到污染部位的工作。即接触身体干净部位或表面之后接触脏的或者严重污染区域。②限制接触污染物的机会，避免手接触面部或避免用污染的手套接触或调整其它 PPE，避免污染的手套接触周围环境表面。③如果手套撕裂或严重污染，根据需要更换。接触患者后以及下一位患者操作前，及时更换手套和执行手卫生操作。④手套需覆盖隔离衣的袖口。

2. 隔离衣

目的：避免操作中以及预期会接触血液、体液、分泌物或排泄物的护理活动中的皮肤污染及衣物污染，从而保护医务人员。

医疗场所应针对丢弃一次性隔离衣或清洗可复用隔离衣制定相应的操作规范。

3. 面部保护

目的：保护医务人员免于接触来自患者呼吸道的分泌物或体液、血液的喷溅物等感染性物质。

包括口罩、护目镜、面罩。

口罩应该保护鼻子和嘴巴，并且充分覆盖两者，以阻止液体渗透。

护目镜应该紧贴于眼睛周围以提供保护：①个人眼镜并不能提供最佳的防护，不应该用为护目镜的替代。②面罩应该覆盖前额，延伸至下巴以下，环绕面部的侧方，以保护脸部、鼻子、嘴巴和眼睛。

有一个 CDC 推荐穿脱 PPE 的顺序，旨在将污染最小化：获取网址 https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppeposter148.pdf。

PPE 日常应用包含的一些基本原则如下：

1. 患者护理过程中，预期会接触其血液或体液的情况下需穿戴 PPE。

2. 预期要接触血液、体液、或其它潜在的传染性物质、粘膜、不完整的皮肤或潜在受污染的完整皮肤、或处理/接触明显或潜在受污染的患者护理设备及环境表面时，需穿戴手套。由于在血液透析治疗过程中，常规可预料到可能暴露于血液以及潜在污染物品，因此不管何时接触患者设备，都需戴上手套。

3. 清洁周围环境或医疗设备时，需戴手套。

4. 接触患后和/或接触周围环境后，包括接触医疗设备后，要更换手套。不能戴一副手套护理一个以上的患者。

5. 在执行能常规预测有血液或其它潜在感染性物质飞溅的工作时（例如在透析开始和结束期间，清洗透析器，血液离心时），需增加面部保护。

6. 移除 PPE 时防止污染衣物和皮肤。

在门诊患者血液透析场所，患者护理程序可能需要使用 PPE，在一些情况下，还需要多种改变（例如：每次在正确连接/断开血液透析导管的过程中，要更换多次手套，或者治疗隔离室患者时需要采取额外的预防措施）。一些医疗机构可能要求医务人员在行治疗记录时更换干净手套。在某些情况下，不仅仅是医务人员需要佩戴口罩，患者也需要戴口罩（例如：正确连接/断开血液透析管路过程）。

没有接种流感疫苗的医务人员 (例如：过敏反应或拒绝接种疫苗) 在流感季节期间要在透析场所佩戴口罩，这种情况并不少见。护理人员应该避免在治疗区域之外（例如：大堂或休息室）穿戴 PPE。然而，为了使这个问题更容易解决，在离开治疗区域之前应该有指定区域丢弃 PPE，垃圾桶用于一次性 PPE 和/或收集篮用于可复用的隔离衣。如果可重复使用隔离衣被使用，透析场所必须有足够的隔离衣供应以满足员工的尺寸需求，并且确保有可充分周转的洗衣流程。最后，这些规则适用于所有进入治疗区的护理人员，包括社会工作者、营养师、肾病医生。

标准预防：呼吸系统卫生/咳嗽礼仪

对于在寒冷和流感季节进入透析场所的所有人执行呼吸系统卫生和咳嗽礼仪，包括医护人员、患者、访客。另外在社区呼吸道感染增加的时期也应考虑实施，需注意这个时期可能并不是寒冷和流感季节。

1. 血液透析单位应该宣教工作人员、患者以及访客控制呼吸道分泌物的措施，以减少如流感病毒等呼吸道病原学的传播。

2. 在单位入口处，张贴告示指导患者和其它有呼吸系统症状人员，在咳嗽或者打喷嚏时捂住嘴巴/鼻子，使用一次性纸巾，并且在手接触呼吸系统分泌物后进行手卫生。

3. 提供一次性纸巾以及非接触容器丢弃纸巾，咳嗽患者或其它有呼吸系统症状的人员进入场所前，为他们提供口罩。提供方便获取的 ABHR 自动出液器，并且有可供洗手的洗手用品及水槽。

这些简单的步骤以可视化的形式张贴于门诊透析场所。可以从 CDC 网站下载：http://www.health.state.mn.us/divs/idepc/dtopics/infectioncontrol/cover/hcp/cycphceng.pdf。

标准预防：注射安全

据 WHO 定义，安全注射是指对受者不造成伤害，不会将供者暴露于任何可避免的风险之中，不会导致对社会有危害的浪费。安全注射适用于所有医疗机构，并且是标准预防的一部分。注射安全包括旨在静脉用药物准备和执行期间，阻止感染性疾病在患者间传播，或阻止感染性疾病在患者和医疗服务提供者之间传播的操作。可致患者伤害的不安全注射操作如下：①用同一个注射器，同一个或非同一个针头，为多位患者给药；②将用过的注射器，不论是否同一个针头，重新插入药瓶或溶液容器（例如：盐水袋）以为患者吸取额外的药物，接着用这个药瓶或溶液容器为后续的患者准备药物。③在受污染的用品或设备附近准备药物。

在透析方面，应该采取额外的措施增加注射安全性，具体如下：在与患者治疗区域相隔离的房间或区域准备药品，并且仅仅用于药物治疗。不能在处理药品和清洁设备及物品的区域处理或贮存受污染的物品、装备、血标本、生物危险容器。不使用药品推车运送药物。

值得注意的是，液化沙雷氏菌 BSI 的爆发是由于多次使用单剂量药瓶，并将无防腐剂的 EPO 混合用于多位患者。因此，推荐单一剂量药瓶仅用于一位患者给药，并在使用后立即丢弃。多剂量药瓶在可能的情况下，应分配给一位患者使用。开瓶日期应该标注在标签上，以确保产品使用的时效性。 

表 5. 需要手卫生操作的情况