门诊血液透析病人感染管理和预防策略(HCV、HIV、TB)

2019-09-13 19:05 来源:丁香园 作者:管文瑜
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血透病人的 HCV 感染预防措施

统计显示,美国的 HCV 感染人数逐年上升。患病人数自 2010 年(850 人次)增多至 2016 年(2967 人次),患病率升高约 3.5 倍。尽管对血制品进行了严格的筛查,在 MHD 治疗的病人中,HCV 仍然有很高的患病率,此外,不可避免的是:在门诊 HD 治疗的病人中,也存在丙型病毒感染者。一项多国家研究表明,美国在 1996-2002 年 HD 患者中 HCV 的患病率约为 7.4%。

新近研究显示,在 2012-2015 年,美国 MHD 中的 HCV 患病率约为 6.9%。也就是说,在美国大约 450000 名透析患者中,可能有 30000 名 HCV 感染的患者。尽管,目前现有的防控措施可以有效防止 MHD 患者的 HCV 感染,但医护人员在日常医疗工作中并没有严格遵守基本的感染预防措施,包括:不在患者之间共用药,手卫生,手套的使用,清洁和消毒,清洁区和污染区的隔离。而这些,与 HCV 的感染存在相关性。

由于不遵守推荐的感染控制措施,MHD 治疗中的患者 HCV 感染时有发生。急性 HCV 感染通常是亚临床的,在血清学可检测到 HCV 抗体阳性之前,临床检验最初获得的证据可能只是肝功转氨酶的轻度增加,而这通常在感染后延迟数月。疾病控制中心数据统计显示,在 2014-2015 年,美国约有 36 例 MHD 患者发生急性 HCV 感染,因此,疾控中心发出警告,要求坚持严格执行 HCV 防控策略,避免 MHD 患者之间的 HCV 传播。

HCV 的主要防控措施包括:

1、药物准备和注射安全;

2、环境的清洁和消毒;

3、良好的手卫生和手套使用;

4、血管通路中坚持无菌技术。

血透病人的 HIV 感染预防措施

目前,在美国 HD 治疗的人群中未见人类免疫缺陷病毒(HIV)感染暴发的报导。但至少有三个国家报告了因违反感染控制做法导致 HIV 感染的暴发,包括对病人护理设备(如血管通路针)的不当消毒、使用污染/弄脏的手套和多患者共用肝素药瓶。

建议所有医疗保健机构对 13 至 64 岁的所有患者进行 HIV 筛查,虽然这并不是疾控中心针对感染控制的建议。临床医师应对有 HIV 感染临床症状的患者,有机会性感染可能的患者或急性艾滋病毒临床综合征的患者进行 HIV 筛查。对于不方便管理 HIV 病例的肾病学家,必须确保由初级保健医师或传染病专家对疑似感染 HIV 的患者进行筛查和/或治疗。需要强调的是,艾滋病毒检测必须是自愿的,不受胁迫,并且不能在患者不知情的情况下进行。患者应该有机会提出问题并拒绝测试。

推荐 HIV 初始检测应用 FDA 批准的检测方案,包括 HIV-1、HIV-2 抗体和 HIV-1 p24 抗原的检测。无反应的样品不需要进一步测试。对于被发现具有反应性的标本,应在 FDA 批准的区分 HIV-1 和 HIV-2 的试验中进行确认试验。核酸检测应该对在最初的 HIV-1 和 HIV-2 抗体/抗原试验上有反应的标本进行,其对 HIV-1 和 HIV-2 分化试验无反应。

门诊 HD 治疗中的 HIV 感染患者不需要与其他患者隔离,亦不需要提供专职工作人员或透析设备。标准的感染预防措施可以防止患者间的 HIV 传播。如若经筛查发现 HIV 感染的患者应转诊咨询和治疗。

血透病人的 TB 感染预防措施

维持性血透治疗合并结核(TB)感染的患者在临床表现上具有多样性,约有 50% 的患者以肺部感染表现为主,其他临床表现包括:不明原因的发热、胸壁肿块、腹膜炎、骨髓炎、腹腔感染、淋巴结肿大、肝炎或胰腺病变。美国 MHD 患者中,TB 的易感人群包括:老年人、美国原住民、亚裔、来自地方性国家的移民、社会经济状况差、营养不良(低白蛋白血症)、非法药物使用以及居住在南部各州的患者。在一项对 1995 年至 1999 年开始透析的美国患者的研究中,TB 的发病率为每年 0.8%,其中腹膜透析患者 TB 的累积发病率为 1.2%,HD 患者为 1.6%。虽然很罕见,但有报导指出,在透析中心中存在 TB 感染的传播。

目前国际上尚无慢性透析患者中 TB 感染检测的最佳筛选试验标准。在美国,疾控中心目前建议进行结核菌皮肤试验(TST)或血液检测以筛查 TB 感染。对于透析患者,应在规律门诊透析后进行筛查。对于透析患者,TST 阳性检测结果是被检者皮肤外周出现直径 10 毫米的丘疹。然而,在透析患者中,无反应性是常见的,有高达 40% 的患者对念珠菌或腮腺炎抗原皮肤测试没有反应。在这种情况下,TST 检测可能会出现假阴性。同时,在没有潜在或活动性结核的患者中,预先接种卡介苗可能导致 TST 检测假阳性。

有研究指出,两项由结核特异性蛋白诱导的干扰素 G 释放的新测量方法,可以提高 MHD 患者 TB 感染筛查的敏感性。在 T-spot 试验中,将 TB 特异性蛋白 ESAT-6 和 CFP-10 与患者的单核白细胞共同培养,随后干扰素 G 释放可产生可量化的斑点。在另外一项检测方法中,这些蛋白通过酶联免疫吸附试验诱导干扰素 G 的定量表达。这两种检测方法均可用于 MHD 患者的 TB 感染检测。其中,对识别活动性 TB 感染的敏感性为 90% 至 100%。对识别潜在 TB 感染的敏感性为 46% 至 78%。

TST 检测通常用于没有活动性 TB 感染证据的 MHD 患者的初步筛查。来自美国胸科学会的联合小组,美国传染病学会和疾病预防控制中心制定指南中建议干扰素-G 检测作为首选检测方法用于潜在 TB 感染的高危人群。TST 也是可接受的替代方案,如果出现皮肤检测阳性或干扰素-G 检测结果为阳性,需拍胸片,从而进一步对病人是否存在 TB 感染进行评估。

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编辑: 徐德宇

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