血液透析患者发热的处理

2019-10-10 11:30 来源:丁香园 作者:JIANG YING
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发热是维持血液透析(HD)治疗的 ESRD 患者急诊就诊的主要原因。最近一篇文章对 Saipan 透析患者回顾分析发现,在 2014-2017 年间,在急诊中心就诊的 HD 患者中 50% 至少有一次是因为主诉发热或体温 ≥ 38℃。血透患者共就诊 3424 次,其中 358 次是因为发热,对其中 353 次发热病例进行了仔细的评估,感染源分别是肺部(26%)、尿路(17.8%)、血透导管相关(17.3%)、皮肤软组织感染(16.7%)、病毒感染(10.8%)、未知来源(9.3%)。骨髓炎和腹腔感染很少发生。这些病例中菌血症发生率为 31.7%,发生菌血症的危险因素包括留置血透导管、既往菌血症病史、杆状核粒细胞增多。血透导管相关性发热有 53.6% 存在菌血症,而没有导管的患者中仅 15% 发生菌血症。

大量研究表明血透导管是发生菌血症的危险因素。最近的 USRDS 数据也支持这一点。CDC 一项意义重大的血透不良事件的研究发现血透临时导管血流感染的发生率是 27.7 次/100 患者月,血透长期导管血流感染发生率是 4.2 次/100 患者月,动静脉移植物血流感染发生率是 0.9 次/100 患者月,动静脉自体内瘘血流感染发生率是 0.45 次/100 患者月。因此,发热和疑似菌血症的带管患者在没有明确的感染灶前都需高度怀疑血透导管是原发病灶。另一方面,使用动静脉自体内瘘或移植物的 HD 患者出现发热时的鉴别诊断与非透析依赖的慢性肾脏病患者一样。除了血管通路外,其他危险因素包括低白蛋白血症、糖尿病、贫血。

透析患者的年龄越来越大,临床医生必须意识到老年人的感染更难诊治。老年患者感染的临床表现相对来说不明显,与感染的严重程度不符,使问题更加复杂。而虚弱的老年患者感染疾病发病率高、死亡率高,更是不能延误诊断。诊断延误往往发生在感染的表现不典型时。不典型的感染表现包括基础认知变差和/或谵妄、日常生活功能活动改变、无精打采、厌食、跌倒、自主神经功能紊乱、和/或尿失禁。表 1 总结了一些老年患者常见感染的非典型表现。

表 1 老年人常见特异性感染的非典型表现

菌血症

可能无发热甚至低体温;临床征象包括低血压、呼吸急促、谵妄。

肺炎

咳嗽、胸痛、咳痰、无发热或低热,呼吸急促是重要的临床征象。

尿路感染

膀胱炎的下尿路感染症状可能缺失。上尿路感染的腰痛和压痛也可能缺失。有残余尿的患者,临床征象包括新发的尿失禁、膀胱导管外的尿渗漏、或者无法解释的急性功能下降。

腹腔感染

腹膜症状缺失或较轻。厌食可能是唯一的症状。


1/3 的老年重症感染患者发热不明显,特别是虚弱的老人。80 岁以上老人发热,尤其是口腔测的体温 ≥ 38.3℃,则多数是由于细菌或真菌感染,而较少由于病毒感染。虚弱老人的发热定义为随机口腔温度>37.7℃ 或者持续口腔温度>37.2℃。年龄增长时体温会下降 0.5℃ 左右,如果体温比基础体温高 1℃ 也可以认为有发热。血透患者透析前的平均体温比非血透患者要低 0.5℃ 左右,老年人也一样。因此,即使是强壮的年轻血透患者,体温比基础体温高 1℃ 也是有意义的。血透病人体温 ≥ 38℃ 确定是有发热。因此,根据患者的既往基础生命体征来解释目前的生命体征很重要。

如果患者符合发热的标准,并且根据上述情况高度怀疑感染性发热,那么临床责任医生应该尝试寻找感染源,除非患者病情不稳定,否则不需要立即转诊到急诊科处理。如果医生不在场的话,可以由护士收集初步资料然后转发给医生。收集的初步资料至少包括表 2 列出的病史和体格检查。

表 2 发热和疑似感染的评估要素                                                            

病史

体格检查

(护士完成并转达医生)

症状

患者因素

发热的时间(透析过程中可能出现非感染性的低热,但透析后消失);

寒战/出汗;

急性意识下降;

急性功能下降(即日常活动功能下降,包括:穿衣、吃饭、活动、如厕、洗澡);





经典症状包括:

新发的咳嗽咳痰、胸痛、呼吸急促提示肺炎;

排尿困难、尿频、尿急、尿浑浊或腰痛提示可能有症状性尿路感染;

腹泻,如果近期使用过抗生素,要考虑艰难梭菌感染。

血管通路(询问是否有疼痛、分泌物、肿胀、注意中心静脉导管是局部感染和菌血症的主要危险因素);

年龄相关的危险因素;

毒品的使用;

药物的使用 (比如,抗胆碱能药可能导致谵妄并增加肺炎的风险,镇静麻醉药增加吸入性肺炎的风险);



合并症:

血管炎;

丙型肝炎;

艾滋病;

糖尿病肾病;

既往菌血症史、留置尿管或间歇性膀胱导尿史。

生命体征(考虑「100 原则」:「100 原则」是感染的早期表现:体温超过 100℉(37.8℃)、脉搏 ≥ 100 次/分、收缩压<100 mmHg 或比基础值低 20 mmHg);与既往基础生命体征相比较;

评估意识状态;

血管通路口是否红肿、渗血、肿胀、化脓;






基础评估:

检查啰音/哮鸣音;

检查皮肤是否有损伤和炎症的表现;

检查行动不便的患者是否有感染性褥疮;

检查感觉障碍的糖尿病患者的足部。


对于怀疑感染的患者,尤其是可能存在菌血症的话,血培养应该在开始抗生素治疗之前完成。通常我们会在没有血培养前就给发热的 HD 患者使用抗生素,这样会使非感染性发热患者接受不必要的抗生素治疗。

可能需要额外的实验室检查,但不能替代合理的临床判断。初步检查应包括血糖、电解质,如果可行,还应包括白细胞分类计数。白细胞分类计数显示核左移,尤其是杆状核粒细胞增多,高度提示严重的细菌感染。需要留意用药史,因为同时使用免疫抑制药(比如之前有移植史)可能会削弱这种表现。进一步的实验室检查,比如 C 反应蛋白、血沉、降钙素原、血浆乳酸往往是在住院部或急诊科完善。

有残余尿的患者可以进行尿检。无脓尿不支持症状性尿路感染。无感染的 ESRD 患者降钙素原水平和无感染的非透析患者相比,可能处于正常范围的上限。因此,在 ESRD 患者中检测降钙素原是否有助于诊断严重感染尚未明确。然而,对于感染可疑的 ESRD 患者,血浆降钙素原水平低不利于细菌感染的诊断。当多个患者出现发热或寒战时,需要考虑透析用水或透析液污染,并检测内毒素和细菌培养。这种情况下,医疗主任必须决定是否需要停止透析工作,直至另行通知。

是否将透析患者转至急诊科取决于发热或功能下降的原因是否属于较少出现菌血症的情况(比如膀胱炎、支气管炎、轻微的蜂窝织炎)。强壮的患者,仅轻微呼吸道症状,无呼吸系统阳性体征,胸片基本正常,脉搏血氧良好,可以考虑在门诊给予一个疗程的口服抗生素。然而,如果在没有过量水负荷状态下出现或发展出呼吸急促和呼吸困难,应该转送至急诊科,并完善胸部影像学检查。通常很难区分水负荷过多和肺炎渗出,但出现发热、白细胞升高、降钙素原升高则提示肺炎。没有肺炎渗出表现可以排除肺炎,阴性预测值为 81%。怀疑上尿路感染或腹腔感染时,急诊科应该完善急诊超声,必要时急诊 CT。除非是轻微的皮肤软组织感染,否则感染部位至少要拍 X 平片,如果严重的话,尤其是有全身感染表现时,还需要完善 CT 检查。

恰当的治疗取决于患者感染的类型和血培养结果。总之,对发热、可疑的感染进行有效的处理并给予合适的抗生素治疗将有助于改善维持性血透患者的预后。

总结要点如下:    

感染对血液透析患者的健康有破坏性的影响。

感染是血透患者急诊就诊的主要原因。

透析导管,尤其是临时导管,比动静脉移植物或动静脉自体瘘更易感染并导致菌血症。

临床医生必须意识到非典型感染表现的可能,尤其是虚弱的老年血透患者。

开始抗生素治疗前应该先完善培养,临床医生应该熟悉各种特定类型感染的经验性治疗方案。

最后,疑似血透导管感染的患者,血培养中分离出金黄色葡萄球菌、念珠菌或假单胞菌时,几乎总是要拔除导管。


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编辑: 徐德宇

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