在慢性肾脏病（CKD）群体中，我们对如何使用降压药物使其有更多获益仍不十分清楚。既往研究提示肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）能延缓 CKD 的进展。因此，在 CKD 人群中，推荐使用 ACEIs/ARBs。有证据支持早期 CKD（3 期）患者使用 ACEIs/ARRs 有心脏与肾脏获益。但是对于中晚期 CKD 患者（4-5 期），支持 ACEI/ARB 获益的证据较少。也有少数数据提示在 CKD 人群中，使用钙离子通道阻滞剂（CCB）或β受体阻滞剂（BBs）可能与心血管事件或死亡风险增加相关。大部分相关降压药物的临床试验使用的是安慰剂比较，很少有头对头的研究比较不同种类的降压药对患者肾脏或非肾脏结局的影响。来自美国利用慢性肾功能不全队列（CRIC）探索不同种类的降压药（ACEI/ARB，CCB，BB）对心衰事件、全因死亡的影响，并探讨不同降压药与以上结局的相关关系是否在不同期的 CKD 中不同。结果发表在最近一期的美国心脏病学会杂志上。
关键点：
有什么新发现？
CKD 不同期中，各种降压药物的使用情况，以及不同降压药物与不良结局的相关关系。
对临床有什么启示？
•随着 CKD 患者肾功能下降，β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和利尿剂的使用逐渐增加，ACEI/ARB 的使用逐渐下降；
•ACEI/ARB 的使用与心衰及死亡低发生率相关，使用 β受体阻滞剂与这两个结局的高发生率相关；
• 钙离子通道阻滞剂的使用与这两个结局的发生未发现相关关系。不使用 ACEI/ARB 可能与这两个不良结局的发生相关。
本研究从 CRIC 队列中纳入 3939 名 CKD 患者。预测因素是时间依赖的各种降压药物的使用（ACEI/ARB，BBs，CCB）与不使用该种类降压药作为比较。使用校正后的 COX 模型探索心衰事件或死亡等结局与预测因素的相关关系。同时探索这种相关关系在不同时期的 CKD（CKD2-3 期与 CKD4-5 期）中不同。在中位随访 7.5 年中，在 CKD3 期的患者中，使用 ACEI/ARB 者占 75%，CKD5 期者中 ACEI/ARB 使用降至 37%。随着 CKD 肾功能下降，BBs，CCB 和利尿剂的使用逐渐增加（图 1）。
图 1. A，不同 CKD 分期中，不同种类降压药的使用情况；B，不同 CKD 分期及不同程度蛋白尿中，不同种类降压药的使用情况。
ACE：血管紧张素转换酶；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；CKD：慢性肾脏病；UPCR：尿蛋白肌酐比
无论在 CKD 任何期，与未使用者相比，ACEI/ARB 使用者的心衰事件发生降低 21%（风险比，0.79,95% 可信区间 0.67-0.90）。与未使用者相比，β受体阻滞剂使用者，其心衰发生率增高 62%（风险比 1.62，95% 可信区间 1.29-2.04）相关，死亡风险增加 22% (风险比 1.22; 95% 可信区间 1.03–1.43),，这种风险尤其在早期 CKD 患者中更为明显。
因此，随着 CKD 进展，ACEI/ARB 的使用率降低，相反其他类别的降压药使用率增高。在 CKD 患者中，使用非 ACEI/ARB 的降压药可能与心衰/死亡等不良结局相关。
既往已有不少研究探讨不同种类的降压药物对心脏和肾脏结局的影响。但是大多数试验是在肾功能正常或肾功能轻度下降的患者中进行，很少临床试验能提供远期随访数据，探索这些药物的使用对 CKD 患者死亡的影响。本研究中，我们发现 ACEI/ARB 的使用率从 CKD3b 期起开始下降。即使在那些有蛋白尿的患者中，指南已经明确推荐使用 ACEI/ARB 作为一线用药，但是从我们的数据中并未发现这部分患者中普遍使用 ACEI/ARB。相反，CCB，利尿剂以及β受体阻滞剂的使用比例在 CKD 患者中随肾功能下降逐渐升高。即使校正了收缩压，我们发现 ACEI/ARB 的使用与心衰、死亡的发生率降低相关，CCB 使用对这两个结局的发生没有影响。β受体阻滞剂使用与心衰、死亡的发生率升高相关，特别是在早期的 CKD 患者中，这种不良结局发生的相关关系更为明显。
作者认为，使用β受体阻滞剂与高心衰、高死亡率发生相关的这一发现，非常重要。这种相关关系即使在入组是没有心衰病史的患者中，仍然存在。既往在没有 CKD 患者的围手术期队列研究中，已经发现β受体阻滞剂使用者存在高的心血管事件发生风险（包括心衰）。此外，一些大型 Meta 分析提示在普通人群中，β受体阻滞剂使用与中风、死亡风险增加相关。需要指出的是，也有一些纳入 CKD 患者的 Meta 分析中提示，β受体阻滞剂的使用即使可能增加低血压和心率低风险，但对死亡和心衰发生的降低存在相关关系。作者指出，本研究发现β受体阻滞剂的使用与不良结局的发生相关，有待其他研究确认并进一步探讨其可能的机制。当然，作者也强调β受体阻滞剂的使用在其他一些适应症（例如心绞痛、或心肌梗死）中，继续使用β受体阻滞剂可能是有益的。
