患者，女，68 岁，因「反复发热 2 周」于 2019-08-13 入我科。
患者入院前 2 周无明显诱因下出现发热，伴畏寒寒战，一过性晕厥，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰等症状，至当地医院就诊，测体温 40.2℃，查血常规：WBC 11.7*109 /L，N 94.6 %，CRP 200.2 mg/L，PCT 91.5 ng/ml，尿常规：WBC1+，头颅 CT：两侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶，肺部 CT 未见明显异常，腹部 B 超：左肾囊肿伴囊壁钙化，考虑感染性发热。
予哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗，08-02 血培养结果示 ESBL 阳性大肠埃希菌，哌拉西林他唑巴坦敏感，但患者体温下降不明显，08-05 调整为比阿培南针抗感染，热峰较前下降，复查炎症指标好转，08-10 复查血常规：WBC 10.5*109 /L，N 86.6 %，CRP 39.7 mg/L，PCT 1.78 ng/ml，08-12 再次发热至 39.9℃，伴畏寒寒战，复查血常规：WBC 11.1*109 /L，N 92.9 %，CRP 138.1 mg/L，PCT 0.74 ng/ml，为进一步诊治拟「大肠埃希菌败血症」收住入院。
患者既往 2 型糖尿病病史 1 年，近 1 月服用二甲双胍片，近期血糖控制一般。查体：神志清，精神可。心肺无殊。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-), 肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-), 双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。
患者急性起病，毒血症状明显，但无明显定位症状，起病初期炎症指标明显升高，血培养 2 套 4 瓶均为 ESBL 阳性大肠埃希菌，血流感染诊断明确，根据药敏选用敏感抗菌药物治疗，热峰有下降，炎症指标有好转，但体温仍有波动，需要考虑继发二重感染、耐药菌感染、药物热、有局部病灶形成等原因。
入院后抽血培养 2 套，予美罗培南针 1 g q8 h 抗感染，考虑大肠埃希菌败血症从胆道、泌尿道、胃肠道、呼吸道入侵可能性最大，08-14 行肺部 CT 平扫：两肺可见淡薄渗出（图 1）。
图 1
全腹 CT 增强：左肾上极略低密度灶，大小约 23 mm*21 mm，增强后中间部分无强化，周围中度强化，边界欠清，肾脓肿首先考虑，肿瘤待排（图 2,3）。
图 2
图 3
08-16 行肾脏 MR 增强：左肾见一类圆形异常信号，大小约 22*16 mm，内见分层信号，上层呈 T1 稍低信号 T2 稍高信号，下层呈 T1 稍高信号 T2 稍高信号，DWI 内下层明显高信号，增强扫描囊壁明显环形强化，囊内未见明显强化，考虑肾脓肿（图 4,5）。
图 4
图 5
患者增强 CT 和 MR 均提示肾脓肿，但入院后大剂量美罗培南针足疗程使用下仍持续高热，复查 CRP 下降不明显，复查血培养回报阴性，似乎很难用这么小的脓肿解释。考虑患者肺部 CT 较外院有动态变化，不能排除肺部病变引起，但再次复查肺部 CT 示两肺淡薄渗出明显好转（图 6）。
图 6
为了进一步明确肾脓肿的诊断，同时为了引流，排除禁忌后于 08-19 行 B 超引导下肾脏病灶穿刺术，抽出 5 ml 血性液体，肉眼观不考虑脓液（图 7），患者的诊断似乎陷入了困难，拟进一步完善检查。
图 7
但是穿刺后次日患者体温明显下降，复查血常规：WBC 6.3*109 /L，N 69.4 %，CRP 61.6 mg/L，PCT 0.23 ng/ml，08-22 穿刺液细菌培养回报大肠埃希菌（2 CFU/样本），药敏结果与外院血培养一致，患者肾脓肿诊断明确，继续美罗培南针抗感染治疗。08-26 复查血常规：WBC 5.96*109 /L，N 66.1 %，CRP 6.8 mg/L，PCT 0.05 ng/ml，复查肾脏 B 超：左肾实质可见囊性团，切面大小约 13 mm*11 mm，较前缩小。患者体温持续正常，予出院，嘱继续当地医院巩固抗感染治疗 2 周。
讨论
肾脏脓肿可并发于泌尿系统感染 (通常由肠杆菌科细菌引起) 或继发于血行播散感染 (大多数由金黄色葡萄球菌引起)，主要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌。肾脏脓肿的易感因素包括糖尿病、妊娠和泌尿道解剖异常 [1,2]。本例患者有糖尿病基础，外院尿常规白细胞异常，考虑并发于尿源性感染可能性最大。
肾脏脓肿的治疗方式主要有药物治疗、穿刺引流和手术治疗三种方式，其中抗菌药物治疗是最基础的治疗。肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿大小，脓肿直径<5 cm，一般选择内科抗菌药物治疗，如果治疗数日后患者仍然存在临床症状和影像学表现，可考虑进行经皮穿刺引流；若脓肿>5 cm，应采取经皮穿刺引流联合抗菌药物治疗，推荐在整个引流期间及引流完成后持续进行抗菌药物治疗，总疗程至少为 2-3 周。如果抗菌药物和穿刺引流不能成功治疗脓肿或泌尿道有解剖异常，可能需要手术干预 [3,4]。
参考文献
[1] Yen DH, Hu SC, Tsai J, et al. Renal abscess: early diagnosis and treatment.Am J Emerg Med, 1999,17(2):192-197.
[2] Liu XQ, Wang CC, Liu YB. Renal and perinephric abscesses in West China Hospital: 10-year retrospective-descriptive study. World J Nephrol, 2016,5(1):108-114.
[3] Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg, 2007,31(2):431-436.
[4] Lee SH, Jung HJ, Mah SY, et al. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J, 2010,51(4):569-573.
